En dix ans, l’Indonésie a inscrit plus de personnes à un régime de santé public que l’Europe de l’Ouest n’en compte d’habitants. Le BPJS Kesehatan, lancé en 2014, protège aujourd’hui 278 millions d’Indonésiens — soit la quasi-totalité de la population. C’est l’un des programmes de couverture maladie les plus ambitieux jamais construits, et il fonctionne. Mais le déficit cumulé se chiffre en plusieurs milliards de dollars, une part significative des dépenses couvre des soins catastrophiques concentrés chez une minorité de patients, et le gouvernement a dû rendre l’adhésion obligatoire pour obtenir un permis de conduire, faute de convaincre par la seule utilité.

L’expérience indonésienne pose une question que tous les pays à revenus intermédiaires devront affronter : une fois l’éligibilité résolue, que reste-t-il à faire ? La réponse, en Indonésie, est que le plus dur commence précisément là.

L’essentiel

  • Le BPJS Kesehatan couvre 278 millions de personnes en 2026, soit environ 99 % de la population indonésienne, faisant de ce régime l’un des plus grands programmes de santé public au monde.
  • Le déficit cumulé du système se chiffre en plusieurs milliards de dollars, financé par des transferts du budget national indonésien (APBN) ; les coûts catastrophiques représentent une part significative des dépenses totales.
  • L’accès réel reste inégal : les zones périphériques, notamment en dehors de Java, manquent de médecins spécialistes et d’infrastructures hospitalières.
  • L’Indonésie teste les outils qui permettront ou non à d’autres pays du Sud global de transformer une couverture formelle en protection effective.

Un chantier de dix ans qui a changé d’échelle

Quand le BPJS Kesehatan remplace les régimes fragmentés existants en janvier 2014, l’Indonésie couvre environ 120 millions de personnes. L’objectif affiché est la couverture universelle en cinq ans. Il faut en réalité douze ans pour approcher le seuil de 99 %, avec des accélérations notables lors des réformes de cotisation de 2019 et de l’intégration progressive des travailleurs informels.

Ce rattrapage n’est pas linéaire. La pandémie de Covid-19 perturbe les flux d’adhésion et creuse temporairement les déficits. Les ajustements de primes — toujours politiquement délicats dans un pays de 17 000 îles où les revenus varient dans un rapport de un à cinq entre Jakarta et les provinces orientales — ralentissent plusieurs fois la montée en charge. Mais la trajectoire tient. Ce qui distingue le modèle indonésien, c’est moins la vitesse que la méthode : une agence publique unique, des cotisations liées au revenu pour les salariés formels, et une prise en charge par l’État pour les populations pauvres identifiées.

Aujourd’hui, selon les données du Commonwealth Fund et de ScienceDirect, une part considérable des assurés bénéficient d’une couverture entièrement financée par les transferts publics. Ce segment — les plus vulnérables — représente à lui seul le tiers du régime. Il illustre la vraie nature du système : moins une assurance collective qu’un dispositif hybride entre mutuelle et filet de sécurité sociale.

Ce que la concentration des dépenses révèle sur la maladie et la pauvreté

Le chiffre le plus instructif du bilan n’est pas le déficit. C’est la concentration des coûts. Une part significative des dépenses du BPJS Kesehatan est absorbée par ce que les épidémiologistes appellent les coûts catastrophiques : les hospitalisations longues, les dialyses rénales répétées, les traitements oncologiques, les interventions cardiaques. Ces soins bénéficient à une fraction des assurés, mais ils mobilisent des ressources disproportionnées.

Cette structure de coût n’est pas propre à l’Indonésie. Elle reflète une transition épidémiologique que connaissent tous les pays à revenus intermédiaires : les maladies infectieuses reculent, les maladies chroniques progressent. Diabète, insuffisance rénale, cancers, maladies cardiovasculaires — elles frappent une population dont le régime alimentaire s’est transformé plus vite que les systèmes de santé. En Indonésie, la prévalence du diabète chez les adultes dépasse 10 % selon l’OMS, et la prise en charge de ses complications — dialyse en tête — représente à elle seule une fraction significative du budget du BPJS.

Le problème n’est pas que ces soins soient couverts. C’est qu’ils absorbent des ressources au détriment de la prévention et des soins primaires. Un patient dialysé trois fois par semaine mobilise davantage de ressources qu’une centaine de consultations préventives. Et la prévention, précisément, pourrait éviter une partie de ces dialyses. C’est le piège fiscal des couvertures universelles mal articulées : elles tendent à se concentrer sur le curatif lourd faute d’investir suffisamment dans l’amont.

L’Indonésie en est consciente. Depuis 2022, le ministère de la Santé pousse un programme de détection précoce du diabète et de l’hypertension dans les postes de santé communautaires — les Puskesmas. Les résultats restent préliminaires, mais la direction est bonne.

Le déficit comme symptôme d’une tarification politique

Le déficit cumulé de plusieurs milliards de dollars ne signale pas un échec de gestion. Il signale un choix politique : celui de maintenir des primes abordables pour des dizaines de millions de ménages dont le pouvoir d’achat ne permettrait pas de cotiser davantage. La prime mensuelle la plus basse, pour la catégorie d’assurés la moins contributive, représente environ l’équivalent de 3 euros. C’est peu. C’est voulu.

Ce prix bas a une contrepartie : il génère structurellement un écart entre les recettes et les dépenses. Le gouvernement indonésien comble cet écart par des transferts du budget national (APBN) et des ajustements périodiques de primes — la Banque mondiale, pour sa part, fournit une assistance technique et analytique au système, mais n’intervient pas comme prêteur pour couvrir les déficits opérationnels. En 2019, une hausse brutale des cotisations provoque un choc politique. Un tiers des assurés volontaires se désengage temporairement. Le gouvernement recule partiellement, puis réajuste.

C’est pourquoi l’adhésion obligatoire liée aux services administratifs — permis de conduire, passeport, enregistrement foncier — est devenue un instrument central de la politique d’élargissement. Elle contourne le problème de l’aléa moral chez les ménages jeunes et en bonne santé qui calculent que cotiser ne vaut pas le coût à court terme. Cette mécanique n’est pas propre à l’Indonésie : plusieurs systèmes européens l’ont utilisée sous des formes différentes. Mais dans un État à gouvernance décentralisée et capacité de contrôle limitée, l’appliquer à 278 millions de personnes sur 17 000 îles est une autre affaire.

Le lien avec le permis de conduire est symbolique autant que pratique : il dit que la couverture santé n’est plus optionnelle, qu’elle est une condition de citoyenneté. C’est un choix politique fort, qui a généré des critiques sur la contrainte, mais qui a produit des résultats mesurables sur les taux d’adhésion formelle.

Java et le reste : l’inégalité géographique que les statistiques globales effacent

Le taux de couverture de 99 % est réel. Mais il ne dit rien de la qualité de l’accès. En Indonésie, être assuré par le BPJS Kesehatan à Jakarta et l’être à Biak en Papouasie, c’est vivre dans deux systèmes de santé qui partagent une carte d’assuré et peu d’autre chose.

Java concentre les hôpitaux de référence, les spécialistes formés, les équipements d’imagerie. Les provinces orientales — Maluku, Papouasie, Kalimantan oriental — manquent structurellement de médecins généralistes et plus encore de spécialistes. Un assuré papou qui a besoin d’une dialyse ou d’une chimiothérapie doit souvent prendre un vol pour accéder aux soins couverts par son assurance. L’assurance couvre le soin ; elle ne couvre pas le déplacement. Le coût indirect reste à la charge du patient, et il peut représenter plusieurs mois de revenu.

Cette fracture géographique est le résultat de décennies de sous-investissement dans les infrastructures de santé des régions périphériques — un héritage de la période Suharto mais aussi d’une décentralisation qui a transféré des responsabilités sans toujours transférer les moyens. Le BPJS Kesehatan a étendu le droit. Il n’a pas créé l’offre. Or sans offre de soins suffisante, le droit reste formel.

Le gouvernement Prabowo, en 2024, a annoncé la création de 30 nouvelles facultés de médecine avec l’objectif de former 60 000 généralistes d’ici 2029. Les incitations existent — primes de zone isolée, logements de fonction, bonifications de carrière — mais les résultats des programmes similaires lancés dans les années 2010 invitent à la prudence. Attirer des médecins formés en ville dans des régions reculées est un problème que peu de pays ont résolu durablement.

La télémédecine, soutenue par l’essor de la connectivité mobile indonésienne — le pays compte plus de 150 millions d’utilisateurs de smartphones — offre une piste partielle. Plusieurs pilotes de téléconsultation remboursée par le BPJS ont été lancés depuis 2021. Les données d’utilisation progressent, surtout pour les consultations de suivi des maladies chroniques. Ce n’est pas une solution totale — on ne peut pas dialyser à distance — mais c’est un levier réel pour les soins primaires dans les zones où le généraliste est à trois heures de route.

Ce que le reste du monde peut apprendre — et ce qu’il ne peut pas copier

Le BPJS Kesehatan est devenu un cas d’étude pour une douzaine de pays d’Asie du Sud-Est et d’Afrique subsaharienne qui construisent leurs propres régimes de couverture universelle. Le Ghana, le Kenya, le Bangladesh, les Philippines — tous ont envoyé des délégations à Jakarta. Ce qu’ils viennent observer n’est pas le succès, c’est la trajectoire.

La leçon principale n’est pas technique. Elle est politique : la couverture universelle se construit en deux temps distincts. Le premier temps est celui de l’inclusion — faire en sorte que tout le monde soit inscrit, cotise ou soit pris en charge. L’Indonésie a mis dix ans. C’est le temps minimum pour un pays de cette taille et de cette complexité administrative. Le deuxième temps est celui de l’équité effective : faire en sorte que l’inscription se traduise par un accès réel, que les soins soient disponibles là où vivent les assurés, et que le système soit financièrement soutenable sans exclure les plus pauvres par la tarification.

Ce deuxième temps est plus long, plus difficile, et beaucoup moins visible. Il ne se mesure pas au nombre d’inscrits mais à la part des consultations effectivement utilisées, aux délais d’attente, aux taux de renoncement aux soins. Sur ces indicateurs, l’Indonésie est encore en chantier.

Ce que les pays candidats ne peuvent pas copier directement, c’est le contexte institutionnel. L’Indonésie dispose d’un appareil d’État centralisé malgré sa structure fédérale, d’une base fiscale suffisante pour financer les transferts vers les pauvres, et d’une bureaucratie sanitaire — imparfaite, mais existante. Des pays comme le Mali ou la Tanzanie abordent le même défi avec des capacités institutionnelles significativement moindres. Le risque est de reproduire la couverture formelle sans les moyens de la rendre effective.

Il y a pourtant des éléments transférables. L’articulation entre agence unique, cotisations différenciées et financement public des pauvres fonctionne. Le lien entre services administratifs et adhésion — qu’on peut trouver contraignant — s’avère efficace pour élargir la base dans des économies à fort secteur informel. Et la volonté politique de maintenir des primes basses malgré le déficit — plutôt que de relever les tarifs et d’exclure de facto les plus fragiles — est un choix délibéré qui mérite d’être reconnu comme tel.

La question qui reste ouverte — pour l’Indonésie et pour tous ceux qui regardent son expérience — est celle du financement de long terme. À quel moment le déficit devient-il insoutenable ? À quel moment faut-il choisir entre élargir la couverture et approfondir l’accès réel ? Aucun système universel ne répond bien aux deux simultanément avec des ressources limitées. L’Indonésie n’a pas tranché. Elle est en train de vivre la question.

Sources

  1. Commonwealth Fund / ScienceDirect — BPJS Kesehatan universal health coverage analysis : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S294985622500090X
  2. OMS — données sur la prévalence du diabète en Indonésie (Global Health Observatory, Organisation mondiale de la Santé)
  3. Banque mondiale — rapports sur le financement des systèmes de santé en Asie du Sud-Est
  4. Ministère de la Santé indonésien — rapports annuels du BPJS Kesehatan 2022-2024
  5. Site officiel BPJS Kesehatan (avril 2026) : https://bpjs-kesehatan.go.id/
  6. Banque mondiale — Bilan 10 ans JKN : https://www.worldbank.org/en/programs/multi-donor-trust-fund-for-integrating-externally-financed-health-programs/brief/lessons-from-indonesia-s-10-year-journey-towards-universal-health-coverage
  7. ScienceDirect — doi S294985622500090X : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S294985622500090X
  8. Bisnis.com — Déficit BPJS 2024 : https://finansial.bisnis.com/read/20250704/215/1890460/bpjs-kesehatan-kembali-defisit-minus-rp71-triliun-pada-2024
  9. PMC / PubMed — Prévalence diabète Indonésie 2013-2023 : https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12519354/
  10. ANTARA News — Prabowo facultés médicales : https://en.antaranews.com/amp/news/375861/indonesia-faces-210k-doctor-gap-prabowo-plans-30-medical-faculties