Fin 2023, environ 1,334 milliard de personnes étaient couvertes par l’assurance maladie de base. Mais posséder une carte et recevoir des soins sont deux réalités distinctes. Les migrants peuvent rencontrer des remboursements moins favorables selon leur régime, leur lieu d’affiliation et le règlement local. La Chine a construit le plus grand système de protection sociale de l’histoire : elle n’a pas encore réglé la question de savoir à qui il appartient vraiment.

L’essentiel

  • Fin 2023, environ 1,334 milliard de personnes relevaient de deux grands régimes de base : salariés et résidents. La couverture réelle dépend notamment du statut d’emploi et peut se faire au lieu de travail ou, selon les cas, au lieu d’enregistrement.
  • Les travailleurs migrants sans hukou urbain cotisent aux caisses locales mais leurs prestations peuvent être moins favorables selon le régime et le lieu d’affiliation.
  • La Chine comptait environ 297,5 millions de travailleurs migrants en 2023.
  • Les règles combinent lieu d’emploi, statut d’affiliation et dispositifs de transfert, plutôt qu’un rattachement exclusif au hukou.
  • Des réformes du hukou sont en cours depuis 2014, mais elles progressent lentement dans les grandes métropoles, où la pression démographique est la plus forte.

Le plus grand système du monde et ses étages

Pour comprendre ce qui se passe en Chine, il faut d’abord mesurer l’ampleur de ce qui a été accompli. Au début des années 2000, moins de 30 % de la population chinoise bénéficiait d’une couverture maladie. En 2023, ce taux dépasse 95 %. C’est l’une des expansions les plus rapides de protection sociale de l’histoire moderne.

Le système d’assurance maladie de base repose principalement sur deux régimes : salariés et résidents urbains et ruraux. Le premier couvre les salariés urbains formels et leurs employeurs. Le deuxième, régime urbain des résidents non employés débuté en 2007, a été intégré au régime unifié urbain-rural des résidents à partir de 2016. Le troisième, plus récent, tente de couvrir les travailleurs de l’économie informelle. Ces régimes coexistent, mais ne sont pas équivalents : les niveaux de cotisation, les taux de remboursement et les plafonds de prise en charge peuvent différer selon les territoires et les deux régimes de base, tandis que les régimes urbain et rural de résidents ont été intégrés.

Cette architecture à étages reflète la vitesse à laquelle le pays a élargi sa couverture et la difficulté de financer uniformément un système sur un territoire de la taille d’un continent. Les provinces les plus riches financent des caisses bien dotées ; les provinces les plus pauvres financent des caisses sous tension. La difficulté structurelle apparaît lorsqu’un travailleur pauvre d’une province pauvre vient travailler dans une métropole riche : le régime qui lui est applicable dépend alors de son lieu d’enregistrement, non de son lieu de résidence.

Le hukou, ou comment un document d’identité distribue la santé

Le hukou est le système d’enregistrement de la résidence instauré en 1958. Chaque citoyen y est rattaché à une localité et à une catégorie, rurale ou urbaine. Ce document détermine l’accès à l’école, au logement social, et, dans notre sujet, à la protection maladie locale.

Un travailleur né dans le Hunan qui s’installe à Shenzhen conserve son hukou du Hunan. Le régime applicable dépend principalement de son statut d’emploi et de son affiliation, et pas exclusivement du lieu d’enregistrement. L’accès local au remboursement est possible via le règlement direct interprovincial, mais les prestations applicables restent liées au régime et au lieu d’affiliation.

Cette asymétrie n’est pas anecdotique. La Chine compte environ 290 à 300 millions de travailleurs migrants internes, une masse qui représente un cinquième de la population totale du pays. Ce sont les ouvriers du bâtiment, les livreurs, les agents d’entretien, les aides à domicile qui ont construit les métropoles chinoises. Ils y résident, parfois depuis des décennies. Ils cotisent.

Et la protection sociale qu’ils reçoivent peut être moins favorable selon le régime et l’affiliation, sans constituer uniformément une protection de seconde catégorie.

Les cotisations et droits sont liés à l’affiliation applicable, avec des procédures de transfert entre lieux, souvent vers des régions sans les infrastructures médicales correspondantes. Retourner dans son village natal pour consulter un spécialiste n’est pas une option réaliste pour un travailleur dont la vie économique est à Shenzhen ou à Guangzhou. Beaucoup renoncent aux soins, ou les paient de leur poche.

Le coût d’une couverture nominale

La différence entre une couverture nominale et une couverture effective se mesure d’abord dans les dépenses directes des ménages. En Chine, la part des dépenses de santé payées directement par les patients, sans remboursement, est de 32,17 % des dépenses courantes de santé en 2023, légèrement supérieure à la moyenne de 31,22 % pour les pays à revenu intermédiaire supérieur selon les données de la Banque mondiale, qui proviennent de la Global Health Expenditure Database de l’Organisation mondiale de la santé. Pour certains migrants, les taux de remboursement et l’accès aux établissements de soins peuvent être moins favorables selon le régime et l’affiliation.

Il y a une conséquence directe sur les comportements de santé. Des études locales menées notamment à Pékin et Chengdu documentent des obstacles au recours aux soins chez les travailleurs migrants, notamment un renoncement aux soins préventifs. La couverture nominale, paradoxalement, peut masquer un problème de sous-consommation médicale.

La question du renoncement aux soins chez les populations structurellement exclues des systèmes nationaux n’est pas propre à la Chine. Dans la région MENA, les soignants formés pour l’étranger créent une pénurie similaire d’accès pour les populations les moins bien intégrées aux systèmes locaux. Le mécanisme diffère, le résultat converge : une carte d’assuré ne garantit pas un accès aux soins.

La difficulté supplémentaire, en Chine, tient à la géographie des soins. Les hôpitaux de niveau tertaire, capables de prendre en charge des pathologies complexes, sont concentrés dans les grandes villes. Les migrants y travaillent mais leur accès peut être limité par l’affiliation, le référencement et les règles de remboursement. Ceux qui retournent dans leurs régions d’origine pour se soigner trouvent des établissements moins équipés et des praticiens moins nombreux. Ils se retrouvent pris entre deux systèmes sans appartenir pleinement à aucun.

Les réformes en cours et leurs limites réelles

La Chine a reconnu le problème. Depuis 2014, des réformes du hukou ont été engagées dans plusieurs villes petites et moyennes, avec une libéralisation de l’accès au statut de résident urbain. L’objectif affiché est de permettre aux migrants de longue date de transférer leur hukou vers leur ville de résidence effective, et donc d’accéder aux droits locaux à part entière.

Ces réformes ont produit des résultats dans les villes de moins de trois millions d’habitants. Selon les autorités chinoises, plusieurs dizaines de millions de travailleurs ont pu changer de statut depuis 2014. Mais les villes qui concentrent le plus de migrants, Pékin, Shanghai, Shenzhen, Guangzhou, sont précisément celles où les conditions d’accès au hukou restent les plus restrictives. Les autorités municipales craignent une pression insoutenable sur les services publics, le logement scolaire, et les caisses d’assurance maladie locales si elles ouvrent largement le statut.

Il y a là une tension structurelle que les réformes partielles ne dissolvent pas. Les villes qui concentrent les migrants maintiennent souvent des conditions d’accès au hukou restrictives. Les villes qui accordent ces droits n’ont pas les moyens de les financer correctement. Le centre et les collectivités partagent la responsabilité financière, le centre assurant des transferts et les collectivités participant au financement, mais il n’existe pas une péréquation nationale intégrale des caisses.

La donnée biométrique creuse déjà les inégalités d’assurance santé dans d’autres systèmes nationaux, en stratifiant l’accès selon des critères qui échappent aux individus. En Chine, l’outil de stratification est administratif plutôt que technologique : mais la logique est la même. Les droits formels existent ; leur exercice réel dépend d’une variable que l’assuré ne contrôle pas.

Un défi que d’autres nations décentralisées ont rencontré

D’autres pays ont dû garantir une couverture santé effective sur un territoire immense, avec des capacités fiscales très inégales entre les régions et des populations mobiles qui ne correspondent plus aux frontières administratives héritées du passé.

L’Inde connaît une tension comparable entre les États, dont les capacités de financement de la santé varient dans un rapport de un à cinq. Le Brésil a construit son Système Unique de Santé sur le principe de l’universalité mais lutte avec des disparités profondes entre les États du Nord-Est et ceux du Sud. Les États-Unis, eux, ont pendant des décennies attaché l’accès aux soins à l’emploi, créant des populations d’exclus fonctionnels malgré des mécanismes formels.

Le système dépassait 95 % de couverture nominale, mais l’ampleur d’une population aux droits partiels n’est pas établie par les données officielles consultées. L’universalité déclarée d’un système ne garantit pas son universalité effective lorsque les droits restent attachés à une catégorie administrative plutôt qu’à une présence réelle sur un territoire.

L’horizon que se sont fixées certaines provinces chinoises est celui de la portabilité complète des droits entre régions d’ici à 2030. En 2022, la Chine a renforcé le règlement direct interprovincial de l’assurance maladie dans un cadre national. Les résultats préliminaires seraient encourageants selon les rapports officiels, mais une évaluation indépendante à grande échelle reste à produire.

La portabilité des droits, seul mécanisme qui compte

Le modèle à construire est connu : il suppose que les droits à la santé soient attachés à la personne et portables sur l’ensemble du territoire national, que les transferts financiers entre les caisses locales soient automatiques et équilibrés par un fonds national de péréquation, et que les établissements de soins soient accessibles quel que soit le statut administratif du patient.

La portabilité via règlement direct interprovincial existe largement, tandis que la mutualisation financière nationale complète et l’égalité parfaite d’accès restent des enjeux distincts. Le premier est partiellement avancé par les réformes du hukou. Le deuxième reste limité par la résistance des caisses locales les mieux dotées. Le troisième se heurte à la concentration géographique des plateaux techniques.

Des signaux positifs existent pourtant. Le programme de télémédecine chinois, l’un des plus développés au monde avec plusieurs centaines de millions de consultations par an, commence à contourner partiellement la contrainte géographique. Un migrant à Shenzhen peut consulter un spécialiste d’un hôpital de sa province d’origine sans se déplacer, ce qui réduit le coût du renoncement aux soins pour les pathologies ne nécessitant pas d’actes techniques. C’est un début de réponse, pas une solution complète.

La Chine dispose de l’outil administratif, d’une volonté politique déclarée et d’une capacité technologique qui lui permet d’envisager la portabilité totale des droits. La question institutionnelle en suspens porte sur la répartition de la charge : quelle collectivité finance les soins de travailleurs qui enrichissent une ville sans en être reconnus comme membres à part entière. Ce choix de design redistributif influencera l’accès aux soins de travailleurs migrants dans les années à venir.

La réforme du financement de la santé n’est jamais seulement technique. Elle dit toujours quelque chose sur la définition que se donne une société de ses membres. En Chine comme ailleurs, l’héritage institutionnel pèse lourd sur la redistribution réelle : les droits formels n’effacent pas les inégalités structurelles inscrites dans l’architecture des systèmes.

Sources

  1. Banque mondiale, Aperçu de la Chine, équité en santé
  2. China Healthcare Reform Commission, Rapport sur la réforme du système de santé (2024)
  3. Organisation mondiale de la santé, Équité en santé et couverture universelle, données Chine (WHO Global Health Observatory)
  4. National Health Commission of China, Programme pilote de portabilité des droits de santé (2022)