Entre 2013 et 2023, la mortalité à 30 jours après admission pour AVC ischémique a baissé d’environ 17 % en moyenne dans les pays de l’OCDE disposant des données, malgré des réformes massives d’extension de la couverture maladie en Amérique latine et aux Caraïbes. Zoila Ponce de León analyse ce décalage : l’accès formel aux soins ne se traduit pas automatiquement en résultats de santé.

L’essentiel

  • La durabilité de l’accès effectif dépend, selon Ponce de León, de spécifications de financement et d’infrastructure portées par des partis durablement engagés.
  • Le Mexique et le Pérou ont tous deux étendu leur couverture ; leurs trajectoires institutionnelles divergentes montrent des variations dans la consolidation des gains de santé selon les changements politiques.
  • La mortalité à 30 jours après admission pour AVC ischémique a baissé d’environ 17 % en moyenne dans les pays de l’OCDE disposant des données entre 2013 et 2023 (OCDE, Health at a Glance: Latin America and the Caribbean 2026).
  • La fragilité des réformes tient à leur dépendance aux coalitions politiques qui les portent : les modifications politiques peuvent réduire leur portée.
  • Les systèmes latino-américains devront financer la prise en charge des maladies chroniques à mesure que leurs populations vieillissent.

Qui est Zoila Ponce de León

Zoila Ponce de León est politiste, spécialisée dans les politiques sociales et les institutions de santé en Amérique latine. Son travail s’inscrit dans la tradition de la politique comparée qui étudie comment les capacités de l’État, et non seulement sa volonté politique, déterminent les résultats des réformes sociales. The Politics of Healthcare Expansion, publié en juillet 2026 chez Cambridge University Press, est son premier livre. Il prolonge une veine de recherche qui, depuis les travaux de Daron Acemoglu et Simon Johnson sur les institutions et le développement, cherche à comprendre pourquoi des politiques bien intentionnées produisent des effets si inégaux selon les contextes.

La thèse : ce qui survit aux alternances politiques

L’argument central du livre tient en une phrase : les réformes de santé persistent davantage lorsque des partis ont un engagement programmatique envers elles et spécifient leur financement et leurs besoins d’infrastructure. Ponce de León ne se contente pas d’observer que certaines réformes survivent et d’autres non. Elle en identifie le mécanisme.

Selon le livre, l’engagement partisan dans la conception du financement et des infrastructures favorise une mise en œuvre faisable et durable. Ces intérêts deviennent des boucliers. Les médecins formés pour travailler dans le système ont intérêt à sa survie. Les administrateurs qui en dépendent résistent à son démantèlement. Les bénéficiaires qui l’utilisent régulièrement apprennent à le défendre.

À l’inverse, une réforme qui s’appuie sur une coalition politique conjoncturelle, un parti au pouvoir, un gouverneur favorable, un budget d’urgence, reste tributaire de la stabilité de cette coalition. Les changements dans la composition politique peuvent réduire ou transformer la réforme. Les patients qu’elle ciblait n’ont pas eu le temps de développer une dépendance au système. Les professionnels engagés travaillent dans des structures précaires, facilement dissoutes par l’administration suivante.

Ponce de León distingue l’augmentation de la couverture formelle de l’accès effectif soutenu par un financement stable et des infrastructures suffisantes. La couverture peut s’étendre rapidement. L’encastrement requiert du temps, des ressources et une continuité politique au-delà des cycles électoraux.

Le Mexique et le Pérou : deux laboratoires, deux trajectoires

Le cœur empirique du livre est une comparaison serrée entre le Chili, le Mexique et le Pérou sur deux décennies de réforme sanitaire.

Le Mexique a lancé le Seguro Popular en 2003, sous la présidence de Vicente Fox. L’objectif était ambitieux : couvrir les cinquante millions de Mexicains qui restaient hors du système d’assurance liée à l’emploi. Le programme a fonctionné, en partie. Des millions de familles ont obtenu un accès formel aux soins primaires. Mais Ponce de León présente le Seguro Popular comme une réforme principalement impulsée et façonnée par des technocrates, avec une implication programmatique limitée des partis.

Le financement reposait sur des ressources budgétaires fédérales et des accords de coordination avec les États. Les professionnels de santé travaillaient sous des contrats précaires. Quand le président López Obrador l’a dissous en 2020 pour le remplacer par l’Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), ce dernier a connu des déficits d’infrastructure et des faiblesses opérationnelles et de suivi. Certaines structures sanitaires ont connu des fermetures ou des réorganisations.

Des patients chroniques ont connu des interruptions de suivi.

Le cas péruvien est différent dans sa forme, mais converge vers un constat similaire. Le Pérou a développé son extension de couverture de manière progressive, en élargissant progressivement l’accès aux travailleurs informels dans un système de soins primaires. Là où la couverture formelle a été accompagnée d’infrastructures, de ressources humaines et de financement durable, l’accès effectif s’en trouve renforcé. Lorsque la réforme péruvienne échoue à produire un accès effectif, Ponce de León met surtout en cause le désengagement partisan et une conception technocratique insuffisamment spécifiée.

La comparaison n’est pas un plaidoyer pour un modèle unique. Elle démontre que la capacité d’une réforme à durer dépend, selon Ponce de León, de l’engagement programmatique des partis et de dispositions crédibles sur le financement et les infrastructures.

Le livre face aux maladies chroniques

Ponce de León consacre plusieurs chapitres à un déplacement qui rend le problème encore plus aigu : le passage de l’épidémiologie infectieuse à l’épidémiologie chronique. Pendant des décennies, les systèmes de santé latino-américains ont été construits pour traiter des épisodes aigus, une infection, un accouchement, un traumatisme. Ce modèle, centré sur l’hôpital public et la consultation ponctuelle, est mal adapté au suivi des maladies chroniques : diabète, hypertension, maladies cardiovasculaires, insuffisance rénale.

Les maladies chroniques exigent un suivi long, régulier, coordonné entre plusieurs niveaux de soins. Elles exigent aussi que les patients reviennent, ce qu’ils ne font que s’ils font confiance au système et s’ils y ont accès sans barrière financière ou géographique majeure. C’est précisément ce que la fragilité organisationnelle empêche. Un système aux ressources humaines instables, aux structures d’accès irrégulier et aux dossiers médicaux non intégrés ne peut pas assurer ce suivi.

Selon Ponce de León, l’absence de spécifications de financement et d’infrastructure compromet l’accès effectif et la durabilité des réformes.

Ce constat entre en résonance avec un débat plus large sur les conditions d’efficacité des systèmes de santé. Les données européennes montrent que dépenser plus à l’hôpital ne produit pas nécessairement de meilleurs résultats : ce qui compte, c’est la configuration du système, comment il coordonne, à quel niveau il intervient, quelle continuité il garantit. Le livre de Ponce de León applique cette logique à l’Amérique latine avec une précision institutionnelle que peu de travaux avaient atteinte jusqu’ici.

Les angles morts du livre

The Politics of Healthcare Expansion est un livre de science politique comparée, et cela délimite son champ. Ponce de León s’intéresse à la formation des politiques publiques et à leur durabilité institutionnelle. Elle s’intéresse moins à ce qui se passe à l’intérieur des consultations : la qualité clinique des soins, l’accès aux médicaments, les compétences effectivement mobilisées. Un lecteur qui cherche une analyse de la formation médicale ou de la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique devra chercher ailleurs.

Le choix de deux cas, le Mexique et le Pérou, est méthodologiquement défendable, mais il laisse ouvertes des questions que la comparaison ne peut pas trancher. Le Brésil, avec son Système unique de santé (SUS), offre un cas d’encastrement institutionnel beaucoup plus profond : constitutionnel depuis 1988, financé par une ligne budgétaire dédiée, défendu par une coalition d’acteurs qui inclut des syndicats, des professionnels de santé et des mouvements sociaux. Le livre n’explique pas explicitement pourquoi Ponce de León n’inclut pas le Brésil dans sa comparaison principale. Le SUS brésilien est précisément le type d’institution que l’auteure appelle de ses vœux, avec toutes ses contradictions : financement insuffisant, inégalités régionales persistantes et privatisation rampante.

Le livre est également peu loquace sur le rôle des acteurs privés. En Amérique latine, une part croissante des soins est assurée par le secteur privé, cliniques, assurances complémentaires, pharmacies. Ponce de León analyse les systèmes publics, mais les interactions entre couverture publique et offre privée sont laissées en arrière-plan. C’est un angle mort réel, d’autant que la montée de l’offre privée peut à la fois soulager les systèmes publics et en fragiliser le financement en capturant les cotisants les plus solvables.

Les défis des systèmes latino-américains à l’horizon 2045

Le livre de Ponce de León se ferme sur le présent. Mais sa thèse ouvre directement sur une question de trajectoire : dans les vingt prochaines années, les populations latino-américaines vieilliront vite. Le Mexique, le Brésil, le Chili et la Colombie connaissent un vieillissement démographique comparable à celui des années 1980-1990 en Europe, mais dans un contexte de ressources et de capacités administratives plus limitées.

Le vieillissement démographique transforme la structure des besoins de santé. Les maladies cardiovasculaires, le diabète, la démence et les cancers, qui exigent tous un suivi long et coûteux, vont peser de plus en plus lourd dans les dépenses de santé. Un système organisé autour de l’épisode aigu et du passage aux urgences absorbe mal cette charge. Il la transforme en hospitalisations évitables, en complications tardives, en décès prématurés.

L’enjeu posé en creux par le livre de Ponce de León est le suivant : quel arrangement institutionnel permet à un système de santé publique sous-financé de financer durablement la prévention et le suivi des maladies chroniques. Deux trajectoires se dessinent, que l’auteure n’explore pas mais que sa thèse permet d’articuler.

La première passe par un encastrement institutionnel progressif : titularisation des personnels de santé primaires, création de lignes budgétaires dédiées aux maladies chroniques protégées des cycles politiques, développement de dossiers médicaux partagés entre les niveaux de soins. C’est la direction que certaines régions du Pérou et quelques États mexicains ont prise de manière expérimentale. Elle est lente, politiquement difficile, et dépend d’une volonté administrative que les alternances remettent régulièrement en question.

La seconde repose sur des hybridations public-privé, conventionnement d’acteurs privés dans un cadre public, mutuelles communautaires couvrant les travailleurs informels, plateformes numériques de suivi à distance. Cette voie peut aller plus vite et contourner les rigidités bureaucratiques. Mais elle tend à creuser des différences de qualité entre les bénéficiaires selon leur capacité à accéder à des services complémentaires payants. Le cas des thérapies cellulaires montre comment des innovations médicales puissantes peuvent rester inaccessibles si les circuits de prescription et d’administration ne sont pas construits avec elles : la logique vaut pour tout système qui délègue la prise en charge sans construire les organisations qui la rendent réelle.

Le livre de Ponce de León fournit une grille de lecture : les signaux à surveiller sont la durabilité du financement, le développement des infrastructures et l’accès effectif aux services de santé. Ces signaux permettent d’évaluer la mise en œuvre d’une réforme et sa vulnérabilité aux changements politiques.

Raisons de lire ce livre

Ce livre s’adresse en premier lieu à ceux qui travaillent sur les politiques de santé en contexte de ressources limitées, chercheurs, décideurs d’organisations multilatérales, responsables de programmes dans les ministères de la santé latino-américains. Il leur offre une grille d’analyse rigoureuse et des études de cas empiriquement denses.

Mais il intéresse aussi quiconque suit les politiques sociales comparées plus largement. La thèse de Ponce de León, que la durabilité d’une réforme dépend des organisations qu’elle crée, pas seulement des droits qu’elle proclame, vaut bien au-delà de la santé. Elle s’applique à l’éducation, à la protection sociale, à la retraite. La force du livre est de le démontrer avec une précision institutionnelle qui manque souvent aux travaux plus généraux sur la résilience des politiques publiques.

Il arrive à un moment où l’Amérique latine doit décider si elle consolide les extensions de couverture des vingt dernières années ou si elle les laisse s’effriter. Le diagnostic de Ponce de León souligne que certaines réformes accusent déjà des signes d’effritement. Mais sa sévérité est analytique, jamais fataliste. Ce qu’une réforme a défait peut être reconstruit, à condition de comprendre pourquoi elle a cédé.

Informations bibliographiques Titre : The Politics of Healthcare Expansion Auteure : Zoila Ponce de León Éditeur : Cambridge University Press Date de publication : 8 juillet 2026

Sources

  1. Zoila Ponce de León, The Politics of Healthcare Expansion, Cambridge University Press, 2026. https://www.cambridge.org/core/books/politics-of-healthcare-expansion/A945D1F2A216BBD120B5467C33C8E676
  2. OCDE, Health at a Glance: Latin America and the Caribbean 2026, Organisation de coopération et de développement économiques.