Entre 2017 et 2024, le financement courant du SSN a augmenté d’environ 19 %, et les listes d’attente restent importantes pour les soins spécialisés. Ce décalage peut être influencé par l’architecture du système, mais aussi par le niveau de ressources, les personnels, l’accès et d’autres facteurs. Les soins primaires peuvent améliorer la coordination et réduire des hospitalisations évitables, mais les comparaisons doivent tenir compte de niveaux de dépense très différents.

L’essentiel

  • Dans l’UE, les hôpitaux représentaient environ 37 % des dépenses courantes de santé en 2023 selon Eurostat, et les soins primaires environ 13 % en moyenne selon l’OCDE.
  • Le financement courant a augmenté entre 2017 et 2024; les listes d’attente pour les soins spécialisés restent importantes.
  • Les Pays-Bas et la Suède dépensaient nettement plus par habitant que l’Italie en 2022; aucune mesure OCDE unique ne valide un avantage global de 10 à 15 %.
  • La structure budgétaire peut contribuer au blocage, conjointement avec l’organisation des soins, les ressources humaines et l’accès.
  • Un rééquilibrage vers les soins primaires est techniquement faisable, mais suppose de modifier les structures budgétaires et les incitations face aux hôpitaux, qui concentrent emplois et ressources.

L’hôpital comme centre de gravité d’un système déréglé

Dans l’UE, les hôpitaux représentaient environ 37 % des dépenses courantes de santé en 2023. Le reste, médecine générale, prévention et soins à domicile, se répartit la part résiduelle. Cette répartition s’est construite décennie après décennie, par sédimentation bureaucratique, pression des spécialistes et inertie des nomenclatures de remboursement.

Le résultat est paradoxal. Les dépenses de santé ont globalement augmenté sur longue période, mais pas dans tous les États ni chaque année, certains indicateurs et certains pays connaissent des reculs ou une reprise incomplète après la pandémie, et des délais importants existent pour certains soins spécialisés, sans que cela établisse que ces soins relevaient tous initialement de la médecine de ville. L’Italie en est l’illustration la plus documentée, mais le phénomène traverse une grande partie du continent.

L’hôpital est utile. Pour les urgences, les chirurgies complexes, les soins intensifs, il est irremplaçable. Le problème survient quand il devient le point d’entrée par défaut pour des pathologies chroniques dont certaines et leurs complications peuvent être mieux évitées ou prises en charge en soins primaires ou ambulatoires, tandis que d’autres requièrent des soins hospitaliers. Un suivi régulier par un médecin généraliste et une infirmière de ville peut réduire le risque d’hospitalisation par rapport à l’absence de suivi ambulatoire.

La différence de résultat l’est aussi.

L’Italie comme cas d’école d’une impasse budgétaire

Entre 2017 et 2024, le financement courant du SSN a augmenté d’environ 19 %. L’effort est réel. Les dépenses et les résultats doivent être comparés indicateur par indicateur et pays par pays ; les résultats n’ont pas uniformément cessé de progresser. Pour certaines chirurgies électives, les délais médians dépassaient 200 jours dans quelques pays en 2024. En 2021, l’Italie comptait 4,1 médecins en exercice pour 1 000 habitants, toutes catégories confondues, contre 7,7 lits hospitaliers pour 1 000 habitants en Allemagne en 2023.

La répartition territoriale est un problème, mais elle s’ajoute à des pénuries de personnels, notamment infirmiers et dans certaines spécialités. Les investissements supplémentaires du PNRR couvrent largement les soins territoriaux ainsi que la modernisation hospitalière. Résultat : une part des consultations spécialisées hospitalières pourrait potentiellement être gérée en ville, pendant que les patients attendent.

Ce choix budgétaire n’est pas irrationnel vu de l’intérieur du système. Les hôpitaux publics italiens sont des acteurs politiques puissants. Ils emploient des dizaines de milliers de personnes par région, entretiennent des réseaux d’influence et défendent leurs enveloppes avec l’efficacité que procure la concentration. Les soins primaires, à l’inverse, sont diffus, peu organisés politiquement, et moins visibles dans le débat public.

La dynamique ressemble à ce que l’on observe dans d’autres contextes où les dépenses publiques augmentent sans que leur structure interne change : les ressources supplémentaires peuvent suivre les structures existantes.

Les choix organisationnels des Pays-Bas et de la Suède

Les Pays-Bas et la Suède dépensaient nettement plus par habitant que l’Italie en 2022. L’OCDE publie des indicateurs distincts, pas un écart global de 10 à 15 % validant cette affirmation. La différence peut en partie relever de l’architecture du système, sans pouvoir lui être attribuée à elle seule.

Aux Pays-Bas, le médecin généraliste est le véritable régulateur du système. Une orientation du généraliste est habituellement nécessaire pour les soins spécialisés hospitaliers, avec des exceptions selon le type de soins et l’assurance. Ce rôle de filtrage est conçu pour réduire le volume de soins hospitaliers non nécessaires et améliorer la qualité du suivi pour les patients chroniques. Les Pays-Bas disposent d’une médecine générale fortement structurée, avec des pratiques de groupe et des modes de rémunération mixtes, mais les sources consultées ne permettent pas d’affirmer un investissement massif dans la formation et les outils de coordination.

En Suède, l’approche est différente dans sa forme mais convergente dans sa logique. Le système a développé des structures de soins intermédiaires, entre le cabinet de ville et l’hôpital, destinées à réduire le recours au plateau technique hospitalier pour certaines pathologies chroniques. Ces structures peuvent faciliter les sorties protégées et prévenir les hospitalisations potentiellement évitables, qui représentent une part non négligeable des hospitalisations curatives dans l’UE selon la Commission européenne.

Les deux modèles ne sont pas directement transposables d’un contexte à l’autre. Ils sont encastrés dans des histoires institutionnelles, des systèmes de financement et des cultures professionnelles spécifiques. Leur logique commune, soigner tôt, coordonner, éviter l’hospitalisation inutile, pourrait inspirer des adaptations si la structure budgétaire change.

L’échec des réformes face au piège de l’enveloppe globale

Les gouvernements européens ont bien identifié le problème. Les institutions documentent les structures de dépense et certains enjeux d’efficience, sans conclusion uniforme sur une « inefficacité de la concentration hospitalière ». L’OCDE recommande notamment le renforcement des soins primaires; il est inexact d’attribuer des recommandations convergentes à Eurostat. Les réformes, pourtant, peinent à s’imposer.

Le blocage tient à la mécanique du financement. Augmenter le budget global de la santé est politiquement visible et populaire. Déplacer des ressources de l’hôpital vers la ville est politiquement douloureux : les structures hospitalières concentrent emplois et ressources et mobilisent plus aisément soutiens politiques et syndicaux qu’une réallocation dispersée vers les soins primaires. Un hôpital qui perd des lits ou des budgets mobilise immédiatement syndicats, élus locaux et associations de patients. Un généraliste mieux payé ou une maison de santé mieux équipée ne génère pas la même capacité de pression.

La structure de financement amplifie ce biais. Un acte ou un cas ne génère pas nécessairement un remboursement additionnel dans tous les systèmes ni sans plafond, car les systèmes européens comportent aussi des budgets globaux et des mécanismes de reprise des dépassements. Certains paiements à l’acte peuvent encourager la production d’actes, alors que des paiements orientés qualité et coordination peuvent soutenir la prévention des hospitalisations. Les soins primaires, eux, sont souvent financés à la capitation, une somme fixe par patient inscrit, ce qui rémunère la prévention mais offre peu de visibilité sur sa valeur économique dans le débat budgétaire.

Le désalignement des incitations est identifié par plusieurs analystes comme un obstacle à la réforme. Augmenter le budget ne suffit pas si les règles du jeu récompensent l’hospitalisation plutôt que sa prévention.

Deux trajectoires pour 2035

La structure des dépenses varie selon les pays et son évolution dépend des choix politiques d’allocation budgétaire. La démographie européenne y contribue : le vieillissement pousse la demande de soins chroniques vers le haut. Un rééquilibrage vers les soins primaires pourrait contribuer à améliorer l’accès, tandis que les inégalités d’accès s’aggravent selon les régions, et l’écart de résultats entre pays s’élargit. L’Italie de 2024 risque de ressembler à l’Italie de 2035, en plus cher et en moins efficace.

La deuxième trajectoire suppose un rééquilibrage actif vers une part plus élevée de soins primaires. Ce scénario pourrait, selon les données disponibles sur les systèmes comparables, contribuer à une meilleure efficacité des dépenses de santé. Le gain vient de l’évitement des hospitalisations inutiles et de la meilleure gestion des pathologies chroniques en amont.

Ce deuxième scénario est une hypothèse conditionnelle, non une projection certaine. Il requerrait une réforme du financement, une montée en compétences des soins primaires et un maintien de la capacité hospitalière pendant la transition pour éviter toute rupture de soins. La séquence importe autant que l’objectif. Un rééquilibrage trop rapide, sans filet, peut créer des ruptures de prise en charge pour les patients chroniques qui dépendent aujourd’hui des structures hospitalières. La démarche appropriée consiste à construire d’abord la capacité primaire, puis à transférer les flux.

Deux besoins collectifs structurent ce chemin. Le premier est une mesure commune et transparente de l’efficacité des dépenses par type de soin. Eurostat produit des données de dépenses ; l’OCDE publie des indicateurs de résultats. Mais la connexion entre les deux, combien dépense-t-on en soins primaires, et quel résultat cela produit-il par rapport à l’hospitalisation, reste insuffisamment outillée pour alimenter un débat politique rigoureux. Le deuxième besoin est un mécanisme de transfert des pratiques entre systèmes nationaux.

Les données comparatives existent ; leur mise en œuvre dans les décisions politiques nationales demeure fragmentée.

Deux pistes de progrès sont avancées par les analystes. La première consiste à introduire dans les cadres budgétaires nationaux un plancher contraignant de dépenses en soins primaires et prévention, révisé chaque année par une autorité indépendante. Ce mécanisme forcerait la transparence sur la répartition des budgets, souvent noyée dans des agrégats hospitaliers, et créerait un levier de pression politique en faveur du rééquilibrage. La seconde piste est européenne : créer un mécanisme formel de transfert de bonnes pratiques budgétaires entre systèmes de santé, adossé aux données comparatives que l’OCDE et Eurostat produisent déjà mais qui peinent à trouver preneur dans les ministères nationaux.

Les signaux à surveiller d’ici 2030 sont connus. L’évolution annuelle de la part des soins primaires dans chaque budget national dira si le rééquilibrage s’engage ou si les enveloppes supplémentaires continuent d’aller à l’hôpital. La durée médiane des listes d’attente dans les pays qui ont commencé à réorienter leurs ressources dira si le mécanisme fonctionne.

Conclusions tirées des données comparatives

Les sources consultées montrent que financement, organisation, personnels et accès influencent ensemble les résultats. Des pays dotés de budgets comparables obtiennent des résultats sensiblement différents selon qu’ils investissent en amont ou en aval du parcours de soin.

Cela ne signifie pas que les hôpitaux sont inutiles ou trop financés en absolu. Pour certaines situations chroniques, des soins primaires solides peuvent éviter des hospitalisations inutiles, sans remplacer les soins hospitaliers nécessaires.

Les systèmes qui ont progressé vers ce rééquilibrage l’ont fait sur le long terme, avec un suivi de la répartition budgétaire et une volonté politique de maintenir la réforme face aux résistances institutionnelles. La réforme de l’architecture de santé ressemble, à cet égard, à d’autres réformes structurelles où la dépense publique est abondante mais mal orientée : le problème n’est jamais seulement le volume, c’est le canal par lequel l’argent circule et les incitations qu’il crée en chemin.

Pour les prochaines années, l’enjeu est de savoir si les États européens peuvent construire des mécanismes de décision budgétaire capables de résister à la pression hospitalière, et si l’Union européenne peut assurer un rôle de coordination que les politiques nationales seules peinent à tenir. Les outils de mesure existent. Les exemples probants aussi. La traduction des données comparatives en politiques concrètes reste largement artisanale.

Sources

  1. Milliman – European Health Cost Trends, février 2026
  2. OCDE – State of Health in the EU 2025 (Health at a Glance : Europe)
  3. Eurostat – Health spending data, 2026
  4. MDEA – Analysis on primary care allocation in European health systems, 2026