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— 《进步者日报》编辑部 / La rédaction
机器人手术的临床证据已相当充分：并发症更少、住院时间缩短、疤痕更小。但近期发表于《癌症》（Cancers）杂志的一项法国全国性研究揭示了一个关键盲点。要将并发症率控制在可接受水平，医院每年所需的手术量，是文献通行标准25例的四到七倍。大多数购买了手术机器人的法国医院，手术量根本达不到实现临床效益的门槛。
问题不在技术本身。机器人在训练有素的外科医生手中、在运转良好的机构里，表现良好。问题出在体制层面：医疗系统如何创造条件，让这项技术惠及精英中心以外的患者，同时不浪费公共资源，不让红利只集中在少数幸运患者身上？
要点
- 法国研究（Pages等人，《癌症》）表明，实际掌握所需的手术量远高于先前文献采用的25例标准，且因专科而异。
- NHS England在2025年发布的首份国家指南中设定目标：到2035年，90%符合条件的手术将由机器人完成。NICE对11个平台设定3年内提交证据的条件。
- 法国没有针对机器人手术的专项定价。医院独自承担额外成本，无价格补偿，手术活动因此向大学医院集中。
- 模拟训练和手术室指导能缩短个人学习曲线，但大多数国家仍缺乏机构层面的能力验证机制。
25例手术的标准曾是一个方便的幻觉
多年来，外科文献将掌握一项机器人手术的标准定为25例。对于在有利条件下受训的外科医生个人而言，这个数字合理。但作为机构评估标准——用于判断医院是否应购买机器人、购后应使用多少次——这个数字远远不够。
Pages等人的研究改变了这一局面。研究团队利用覆盖大量法国住院病例的医疗行政数据，重建了众多开展机器人手术的泌尿科和妇科医院的历史记录。他们衡量的不是单个外科医生的学习曲线，而是整个机构作为整体的学习曲线。结论清晰：并发症率要稳定在可接受水平，医院的年手术量必须达到相当高的水平，且因团队构成、病例复杂程度和项目成熟度而有显著差异。
含义直接。一家中型医院每年完成40例机器人前列腺切除术，始终处于机构学习曲线的下降段——并发症更多、住院时间更长。患者接受了技术现代的手术，却没有享受到证明投资合理的那种熟练度。
机器人的成本超过其带来的收益
机器人手术代价高昂。最新一代达芬奇系统购置成本约200万欧元，每年维护费15万至20万欧元，还有制造商直觉外科（Intuitive Surgical）按手术收费的一次性耗材。根据2025年初发布的年度业绩，直觉外科2024年营收约83.5亿美元，同比增长17%，主要驱动力正是这些耗材。制造商的商业模式依赖手术量：医院做的手术越多，耗材消耗越大。
这种模式本身并非不合理。但它与法国医院的运营逻辑直接冲突。法国按项目付费制度不区分机器人前列腺切除术与传统腹腔镜手术。购置机器人的医院独自消化额外成本，通过手术量和对外科医生、患者的吸引力来摊销投资。这种逻辑天然有利于大学医院和高手术量的私立机构，损害了既缺乏患者流量又缺乏摊销能力的城市医院。
法国国家卫生管理局（HAS）2023年发布的评估报告承认机器人手术在多种适应症中的临床价值，同时指出缺乏适当定价，以及在法国医院环境中难以评估成本效益。此后情况未有改变。法国至今没有针对机器人手术的专项编码，投资决策本质上仍是每家医院独自承担的财务赌注。
NHS和NICE的做法，其他国家尚未跟上
英国选择了不同路径。2025年5月至6月，NHS England发布首份机器人手术国家指南，设定2035年90%符合条件手术由机器人完成的目标，并配套重要的公共投资计划，用于建设结构化区域中心。逻辑明确：将机器人集中在能达到所需手术量的医院，在专门中心培训团队，再评估结果。
NICE同步采取了一种与常规做法不同的条件准入机制。它没有通过静态评估来批准或否决机器人平台，而是要求11家制造商参与为期3年的有条件准入：系统可以运行，但使用医院必须实时向公共登记处提交数据。到期若证据无法证实其在英国实际条件下的临床效益，授权可被暂停。
这种以证据为基础的治理方式，在多数医疗体系中并不多见。它产生两个效果：一是强制生成真实世界数据，而非依赖回顾性研究或选定队列的荟萃分析；二是将制造商的利益（持续销售）与医疗系统的利益（在普通条件下证明有效，而非仅在顶尖团队中）对齐。
学习曲线在缩短，治理框架仍待建立
技术层面并非停滞不前。多个研究团队已证明，机器人手术模拟训练能显著缩短达到熟练所需的时间。《外科内镜》（Surgical Endoscopy）2023年发表的一项荟萃分析估算，在模拟器上受训的外科医生达到能力标准所需的实际手术次数，比仅在手术室受训的同行少30%至40%。专家外科医生通过远程控制台实时指导的结构化带教项目，已在荷兰和德国部分中心开始部署。
新兴竞争者也在挑战直觉外科的市场主导地位。英国CMR Surgical成立于2014年，其Versius系统已进入十余个欧洲国家，模块化架构旨在降低安装限制和固定成本。德国Avatera Medical的系统于2022年获CE标志。美敦力（Medtronic）的Hugo RAS系统正在欧洲和亚洲部署。市场竞争加剧可能在未来五年内压低采购和维护成本——但这无法解决最低手术量的根本问题。
个人学习曲线与机构学习曲线是两个不同的问题。一名外科医生可以在60次有监督的手术中从技术上掌握机器人操作。但如果所在医院每年只做30台，他永远无法达到Pages等人确定的机构门槛。解决方案不在个人层面，而在于重组患者转诊流程、对机器人手术授权机构进行分级，并建立持续培训机制，让外科医生在手术量较低的机构中也能维持技能。
这种区域层面的机器人手术治理模式，在欧洲大陆任何国家都尚未正式落地。各国执业许可由国家或地区颁发，均未将使用机器人与最低手术量挂钩。这一空白，正是法国研究所记录的，也是公共卫生政策必须填补的。
术中数据：尚未开发的资源
机器人手术有一项传统手术不具备的优势：每台手术都产生数据。操作速度、施力大小、轨迹偏差、各步骤耗时——控制台全程记录。这些数据理论上可以客观衡量外科医生的进步、及早发现问题，并在机构间建立可比较的质量基准。
现实是，这些数据大多仍由制造商掌控，医院和监管机构难以获取。直觉外科拥有可观的术中数据库，来源是1999年以来全球超过1200万台手术（据该公司公布数字）。这些数据支撑其内部研发，但并未系统性地向使用机构或公共卫生部门开放。对制造商而言，这是专有资产；对公共卫生而言，这理应是公共资源。
一些举措正在尝试改变这一局面。欧洲泌尿外科学会启动了一个欧洲机器人登记处，汇集多国术后结果数据，但参与仍属自愿，数据供给不足。在法国，医疗行政数据提供了有价值的信息——Pages等人的研究正是基于此——但未能捕获术中数据。匿名临床数据与实时手术表现数据之间的对接，仍有待建立。
这与其他领域面临的困境如出一辙：数据由私营主体生成，产生的公共价值却无人能有效获取。德拉吉关于欧洲竞争力的报告已将行业数据碎片化列为欧洲工业创新的结构性障碍之一。机器人手术领域提供了又一个临床层面的佐证。
医疗系统现在可以采取的行动
机器人手术不需要被遏制，它需要被有序组织。三个政策工具已经存在，部分国家至少启动了其中一个。
第一是定价。将机器人手术的实际额外成本纳入国家编码，能使医院目前在不透明中承担的费用变得可见，并将报销与手术量和质量标准挂钩。法国在这方面明显滞后。德国和荷兰已为部分机器人适应症设立专项打包收费，未能彻底解决问题，但至少建立了财务透明度。
第二是手术量认证。心脏外科、肝移植、胰腺外科等多个专科，已对部分复杂手术设定最低手术量准入门槛。同样的逻辑适用于临床效益已获证实、但依赖手术量的机器人手术适应症。这意味着接受某些医院不开展某些术式，并相应建立转诊网络。政治上困难，临床上合理。
第三是共享数据。NICE的有条件准入机制提供了可参照的路径：将向公共登记处提供数据列为上市许可的前提条件，而非任由数据留在制造商的专有系统中。欧盟可在医疗器械法规框架内推动这一方向，对III类手术技术施加上市后数据共享要求。
根本目标是将机器人手术从一场设备采购竞赛转变为一项连贯的公共卫生政策。率先实现这一转变的，不一定是拥有最多机器人的国家，而是那些明确知道在哪里部署、如何培训团队、如何衡量效果的国家。做到这一点的机构值得被点名——也值得被效仿。
来源
- Pages等人，《癌症》——机器人手术机构学习曲线法国全国性研究（PMSI数据库）：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11674775/
- 法国国家卫生管理局——机器人手术评估，2023年：https://www.has-sante.fr
- NHS England——2025年6月机器人手术官方公告：https://www.england.nhs.uk/2025/06/millions-to-benefit-from-nhs-robot-drive/
- 直觉外科——2024年年度业绩，Globe Newswire：https://www.globenewswire.com/news-release/2025/01/15/3010092/7637/en/Intuitive-Announces-Preliminary-Fourth-Quarter-and-Full-Year-2024-Results.html
- NICE——有条件批准11个机器人系统，2025年4月：https://www.nice.org.uk/news/articles/cutting-edge-robotic-surgery-gets-green-light-as-11-systems-are-recommended
- 《外科内镜》——机器人模拟与学习曲线缩短荟萃分析，2023年
- SNITEM——机器人辅助手术专题，2025年春季：https://www.snitem.fr/wp-content/uploads/2025/04/SI-237-Dossier-Robotique.pdf
- 《外科学年鉴》2021年——机器人学习曲线（25例）：https://journals.lww.com/annalsofsurgery/abstract/2021/05000/comprehensive_learning_curve_of_robotic_surgery_.18.aspx
- ACS Bulletin 2026年——达芬奇5代成本：https://www.facs.org/for-medical-professionals/news-publications/news-and-articles/bulletin/2026/february-2026-volume-111-issue-2/cost-of-robotic-surgery-remains-complex-equation/
- ScienceDirect——法国按项目付费与机器人手术：https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0040595724001975