À 65 ans, un Espagnol peut espérer vivre encore 21,9 ans ; un Bulgare, seulement 16,9 ans. Ces deux hommes sont citoyens de la même Union européenne, soumis aux mêmes règles de marché unique, bénéficiaires théoriques des mêmes fonds de cohésion. L’écart observé ne peut pas être attribué ou comparé au seul effet de la richesse nationale à partir de ces données descriptives. Eurostat mesure les années de vie en bonne santé et l’espérance de vie, mais ne conclut pas que des choix institutionnels déterminent ces résultats.

L’essentiel

  • L’espérance de vie à 65 ans varie de cinq ans entre les meilleurs et les moins bons élèves de l’UE, selon les données Eurostat 2024.
  • Les données disponibles ne permettent pas d’affirmer que l’écart suit plus fidèlement ces indicateurs que le PIB par habitant.
  • Plusieurs pays de la région ont des difficultés d’accès et de premier recours, sans que cette seule cause explique leurs écarts de longévité.
  • Un nombre croissant d’États membres ont engagé des réformes structurelles des soins primaires. La mortalité évitable est un indicateur de résultat qui peut signaler des problèmes de soins ou de prévention, mais l’effet d’une réforme doit être établi par une évaluation causale dédiée.
  • À l’horizon 2050, la soutenabilité dépend de plusieurs hypothèses démographiques, économiques, sanitaires et institutionnelles, pas directement de la réduction de cet écart.

Un écart qui résiste aux transferts européens

Depuis 2004, les fonds structurels européens ont transféré des centaines de milliards d’euros vers les économies d’Europe centrale et orientale. Les routes ont été construites, les aéroports modernisés, le tissu industriel transformé. La Bulgarie, la Roumanie et la Hongrie ont rattrapé une partie de leur retard de PIB. Pourtant, en 2024, un retraité bulgare de 65 ans vit en moyenne cinq ans de moins qu’un retraité espagnol du même âge. L’argent a circulé.

Les années de vie, non.

La richesse nationale peut être associée aux résultats de santé, mais ces données ne suffisent pas à démontrer qu’elle est nécessaire ou insuffisante. L’organisation des soins et la prévention sont des déterminants possibles parmi plusieurs facteurs sociaux, économiques, comportementaux et médicaux.

Eurostat permet de comparer ces indicateurs séparément. Certains systèmes d’Europe centrale et orientale restent hospitalocentrés et connaissent des pénuries territoriales, mais une causalité générale et historique n’est pas démontrée. Certains systèmes d’Europe centrale et orientale restent hospitalocentrés et connaissent des pénuries territoriales, mais une causalité générale et historique n’est pas démontrée.

La médecine de premier recours, variable déterminante

De nombreuses maladies cardiovasculaires, respiratoires et métaboliques peuvent être prévenues, détectées ou mieux contrôlées en soins primaires avant des complications graves. Un médecin de famille qui suit régulièrement ses patients, prescrit les dépistages au bon moment et informe sur les facteurs de risque évite des crises aiguës potentiellement fatales.

L’Espagne en offre la démonstration la plus documentée. Le pays a investi massivement dans ses centres de salud dès les années 1980, créant un réseau de premiers recours ; selon une enquête OCU de 2014, 77 % des répondants espagnols déclaraient y parvenir en moins de 15 minutes. Le système espagnol de soins primaires est associé à de faibles taux d’hospitalisation pour certaines pathologies chroniques, mais cette source ne démontre pas l’effet causal précis sur la détection cardiovasculaire et les traitements préventifs. Une étude de 2025 documente des initiatives locales de santé communautaire à Barcelone.

Le Portugal a suivi un chemin comparable, en retard d’une décennie mais avec la même logique. À partir des années 2000, Lisbonne a lancé une réforme profonde des Unidades de Saúde Familiar, des unités de médecine de famille travaillant en équipe multidisciplinaire et rémunérées en partie selon les résultats de santé de leurs patients. En 2024, l’espérance de vie à 65 ans au Portugal est de 21,1 ans, un niveau proche des meilleurs européens pour un pays dont le PIB par habitant reste inférieur à la moyenne de l’UE. La réforme portugaise précède certains résultats observés, mais son effet relatif par rapport à la richesse n’est pas établi.

Le prix payé aujourd’hui par la Bulgarie et la Roumanie

Le cas bulgare illustre le mécanisme inverse. Après 1989, le système bulgare a connu une transition et des réformes incomplètes plutôt qu’un effondrement partiel sans remplacement institutionnel cohérent. Les hôpitaux ont absorbé l’essentiel des ressources publiques, tandis que la médecine de premier recours restait chroniquement sous-dotée. Les médecins généralistes ont connu des départs du pays ou des zones rurales. Résultat : certaines zones rurales bulgares connaissent des difficultés d’accès régulier à un médecin de famille.

Sans premier recours accessible, les pathologies chroniques ne sont détectées que tardivement. L’hypertension non traitée devient un infarctus, le diabète non surveillé mène à l’amputation ou à l’insuffisance rénale. Ces complications, outre leur coût humain, engloutissent des ressources hospitalières que le pays ne peut pas mobiliser durablement. Le système est pris dans un cercle qui s’auto-entretient : faute de prévention, les hospitalisations coûteuses augmentent ; faute de ressources, la prévention ne peut pas être financée.

La Roumanie présente une configuration similaire, aggravée par une émigration massive des professionnels de santé vers l’Europe de l’Ouest. Le pays a connu des départs massifs de personnels médicaux et infirmiers en deux décennies. Les départs concernent en général les professionnels les plus qualifiés et les plus jeunes. Ceux qui restent assurent, souvent dans des conditions difficiles, la couverture de territoires sous-desservis.

Ces dynamiques peuvent contribuer aux écarts de santé, sans en constituer une démonstration causale directe.

Ce phénomène de désertification médicale n’est pas propre à l’Europe de l’Est. Comme le montrait un article sur le travail après 65 ans, les inégalités territoriales d’accès aux soins se retrouvent aussi dans les métropoles moins connectées de l’Europe occidentale, avec des conséquences directes sur les conditions de vie des seniors.

Les réformes qui fonctionnent et comment elles fonctionnent

L’écart de cinq ans n’est pas une fatalité. Un nombre croissant de pays européens ont engagé des réformes des soins primaires. Les difficultés d’accès aux soins primaires peuvent contribuer aux écarts de longévité, mais ne peuvent à elles seules les expliquer.

Le Danemark est le cas d’école le plus souvent cité par les chercheurs en santé publique. Le pays a maintenu depuis les années 1970 un système de médecine de famille où chaque habitant est attaché à un praticien référent chargé de coordonner l’ensemble de ses soins. Ce praticien est rémunéré selon un modèle mixte : une part fixe par patient inscrit, une part variable liée aux actes de prévention réalisés. Ce mécanisme incite activement à la détection précoce plutôt qu’à l’accumulation d’actes curatifs. L’espérance de vie danoise à 65 ans atteint 20,1 ans en 2024, pour un pays qui ne figure pas dans le peloton de tête économique européen.

La Finlande a emprunté une voie différente mais convergeante, en misant sur l’intégration des services sociaux et sanitaires au niveau municipal. Les centres de santé locaux finlandais combinent médecine générale, suivi des maladies chroniques, soutien psychologique et aide sociale sous un même toit. Cette intégration réduit les coûts de coordination et facilite la détection des vulnérabilités sociales qui aggravent la morbidité. Le résultat sur la mortalité évitable, celle qui pourrait être prévenue par des soins adéquats, est documenté et significatif.

Ces modèles ne sont pas hors de portée des pays d’Europe centrale et orientale. La Pologne a engagé depuis 2016 une réforme progressive de son réseau de médecine de famille, avec des résultats modestes mais mesurables dans les zones où la densité de praticiens a augmenté. La République tchèque a en 2024 une espérance de vie à 65 ans de 18,9 ans, inférieure à l’Espagne et supérieure de 2,0 ans à celle de la Bulgarie, avec une progression régulière. La trajectoire compte autant que le niveau.

Quels systèmes de santé seront financables en 2050

L’enjeu de longévité n’est pas qu’humanitaire. Il est directement fiscal. Les effets sur les pensions et les dépenses de santé dépendent aussi des règles de retraite, de la morbidité, des prix et de l’organisation des soins. Un pays dont les habitants vieillissent en meilleure santé étale les dépenses sur une durée plus longue, mais avec une intensité moindre à chaque étape.

Les systèmes qui investissent en prévention et en soins primaires paient moins cher, à long terme, les conséquences des maladies chroniques non traitées. Certaines interventions de prévention et de soins primaires peuvent être efficientes ou produire des économies, selon leur conception et leur contexte. Le mécanisme est connu. Mais il suppose une capacité à différer la dépense dans le temps, investir aujourd’hui pour économiser dans dix ans, que les gouvernements sous pression budgétaire trouvent difficile à tenir.

À l’horizon 2050, deux trajectoires se dessinent pour l’Union européenne. Dans la première, plusieurs pays connaissent une stagnation ou une aggravation de leurs indicateurs de soins primaires. La mortalité évitable reste élevée en Europe de l’Est, les régimes de retraite y sont relativement moins sollicités en durée, mais les systèmes d’assurance-maladie absorbent des coûts hospitaliers croissants liés aux complications des maladies chroniques. L’émigration des professionnels de santé peut aggraver les pénuries dans certains pays d’Europe orientale et pourrait compliquer la réduction des inégalités de santé. Les fonds de cohésion européens continuent de financer des infrastructures physiques sans levier sur les infrastructures de soin.

Dans la seconde trajectoire, l’Union conditionnelle une partie de ses transferts à des indicateurs de santé mesurables : densité de médecins de famille par territoire, taux de dépistage du diabète et des maladies cardiovasculaires, part du budget de santé consacrée aux soins ambulatoires. Plusieurs États membres auraient intérêt à cette conditionnalité, car elle leur fournirait un levier politique pour promouvoir des réformes que les résistances internes rendent difficiles. Cette logique prolonge celle des fonds structurels orientés vers la compétitivité : la santé comme investissement, non comme charge.

Une troisième variable s’ajoute à ce tableau : la démographie. Comme l’illustre cet article sur le marché du logement senior américain, les pays qui vieillissent vite sans avoir anticipé les besoins en soins et en logement adaptés accumulent des coûts que leur structure fiscale peinerait à absorber. L’Europe de l’Est vieillit rapidement, avec des défis de capacité dans les soins primaires, les infrastructures gériatriques et la prévention.

Le signal le plus pertinent à surveiller dans les prochaines années sera l’évolution de la mortalité évitable par pays. La mortalité évitable regroupe les décès prématurés qui auraient pu être évités soit par une prévention et une santé publique efficaces, soit par des soins rapides et efficaces. Une diminution de cet indicateur peut être compatible avec des progrès des soins primaires, mais elle ne suffit pas à les démontrer causalement.

Les leviers disponibles pour les décideurs européens

Rien n’oblige l’UE à subir passivement la divergence de longévité entre ses membres. Plusieurs leviers sont disponibles, certains déjà actifs à petite échelle.

Le premier est la conditionnalité sanitaire dans les fonds structurels. Lier une partie des financements à des objectifs mesurables de densité médicale, de taux de dépistage ou de mortalité évitable créerait une incitation directe à réformer les systèmes de soins primaires. L’UE dispose déjà de l’expertise technique pour définir ces indicateurs : Eurostat les publie annuellement, et les comparaisons sont robustes.

Le deuxième est la mobilité professionnelle inverse. Si l’Europe de l’Ouest attire les médecins de l’Est, elle pourrait contribuer à financer leur formation et leur maintien dans leurs pays d’origine, via des programmes d’échanges assortis d’obligations de retour. Plusieurs États membres ont expérimenté des mécanismes similaires sans succès durable, mais l’échelle européenne fournirait des ressources que les budgets nationaux ne peuvent mobiliser seuls.

Le troisième levier est le partage des modèles. Les réformes espagnoles, danoises et portugaises des soins primaires ont produit des résultats documentés. Les transférer, pas mécaniquement, mais en adaptant les mécanismes d’incitation aux contextes locaux, est une tâche faisable. Plusieurs projets financés par l’UE ont tenté cette diffusion avec des résultats inégaux. La clé semble être l’appropriation locale du changement plutôt que l’importation d’un modèle clé en main.

Le prochain cadre financier pluriannuel de l’UE posera la question de la conditionnalité des transferts à des indicateurs de santé autant qu’à des indicateurs économiques. Cinq ans d’espérance de vie d’écart entre deux citoyens du même espace politique constituent un déficit de cohésion aussi grave que cinq points de PIB d’écart. Intégrer cette réalité aux critères de transfert représente un changement de doctrine, et non simplement de procédure. Les données disponibles en 2024 rendent ce changement de plus en plus difficile à différer.

Sources

  1. Eurostat, Mortality and life expectancy statistics, 2024
  2. Frontiers in Public Health, analyse des configurations de prévention en Europe (UE), 2025, sans lien (vérification URL non possible)
  3. Fédération européenne des médecins salariés, données sur l’émigration médicale en Europe centrale et orientale