En 2032, les États-Unis devront pourvoir 8,9 millions de postes en soins directs aux personnes âgées. La population des 85 ans et plus devrait plus que doubler entre 2020 et 2040, passant de 7 à 14 millions d’Américains. Les initiatives fédérales existantes ne suffisent pas à combler toutes les ouvertures projetées. Les restrictions migratoires aggravent les difficultés de recrutement, car le secteur dépend fortement de travailleurs immigrés.

L’essentiel

  • Les États-Unis font face à un déficit structurel de main-d’œuvre dans les soins aux aînés : 8,9 millions d’ouvertures de postes entre 2022 et 2032, selon les projections du Bureau of Labor Statistics, reprises et agrégées par le Bipartisan Policy Center.
  • La population des 85 ans et plus double entre 2025 et 2040, de 7 à 14 millions. Plus de 60 % des comtés non métropolitains n’ont pas de psychiatre.
  • Les travailleurs immigrés représentent une part disproportionnée de la main-d’œuvre dans les soins à domicile et en établissement. Les restrictions et l’absence de voies de visa adaptées peuvent limiter le recrutement de travailleurs immigrés du soin.
  • Les insuffisances de soutien formel peuvent accroître les besoins non couverts des familles, dont les aidantes sont majoritairement des femmes, sans que la substitution soit automatique dans tous les cas.
  • L’Allemagne et la Suisse ont aligné leur politique migratoire sur leurs besoins démographiques, un choix politique assumé.

La démographie ne ment pas, la politique fait semblant

L’Allemagne et la Suisse ont adopté une politique d’immigration favorable à ce secteur et maintiennent un dispositif de soins opérationnel.

Sept millions d’Américains ont aujourd’hui 85 ans ou plus. Dans quinze ans, ils seront 14 millions. Cette progression répond à une arithmétique simple : les baby-boomers vieillissent, la médecine allonge la vie, et les cohortes qui arrivent en grand âge sont les plus nombreuses de l’histoire américaine.

À partir de 85 ans, la dépendance physique est intense. Les personnes de cette tranche d’âge sont les plus grandes consommatrices de soins directs : aide à la toilette, aux repas, à la mobilité, gestion de pathologies chroniques multiples. Ces soins exigent une présence humaine et résistent à l’automatisation. Un robot peut livrer un plateau-repas dans un couloir d’établissement de soins ; il ne peut pas aider une femme de 88 ans à se lever, évaluer sa douleur et adapter ses médicaments.

Le NEJM a publié l’analyse en 2025 et un erratum en août 2026. Le Bipartisan Policy Center estime 8,9 millions d’ouvertures de postes entre 2022 et 2032 selon les projections du Bureau of Labor Statistics. Ce chiffre ne porte pas sur les médecins ni les infirmières diplômées. Il porte sur les aides-soignants, les auxiliaires de vie, les assistants en maison de retraite, les mains qui font le travail quotidien. Le Bipartisan Policy Center indique que plus de 60 % des comtés non métropolitains n’ont pas de psychiatre.

Des territoires entiers sont déjà déserts médicaux pour les personnes âgées, avant même que la vague démographique n’arrive.

Le travail invisible que l’immigration rendait visible

Aux États-Unis, la composition de la main-d’œuvre en soins directs est documentée. Les travailleurs nés à l’étranger représentent une part disproportionnée des aides à domicile, des assistants en maison de retraite et des auxiliaires de vie. Le Pew Research Center l’a mesuré à plusieurs reprises : dans les secteurs de soins personnels et d’assistance à domicile, les immigrés représentent environ 28 % de la main-d’œuvre totale, une part supérieure à celle de l’emploi global.

Cette situation résulte des caractéristiques du secteur. Ces postes sont physiquement exigeants, peu rémunérés, offrent peu de perspectives d’avancement et sont souvent à temps partiel ou à horaires irréguliers. Le marché du travail natif les délaisse. Les travailleurs immigrés, souvent en mobilité sociale ascendante sur un horizon de dix à quinze ans, acceptent ces conditions comme point d’entrée. Le système a fonctionné ainsi pendant des décennies sans que cette dépendance soit formulée comme un choix politique explicite.

Les restrictions migratoires peuvent aggraver les difficultés de recrutement. Les faibles voies de visa pour les aides à domicile peuvent réduire le recrutement international. Lorsque l’offre de soins se contracte face à une demande qui continue de croître, le résultat est un rationnement silencieux : des listes d’attente pour certains services communautaires, des maisons de retraite qui limitent ou refusent des admissions faute de personnel, des heures d’aide à domicile réduites, des familles rappelées pour compenser.

Les travaux de l’économiste Bruno Palier sur l’économie politique du travail et de la protection sociale éclairent ce mécanisme. Lorsqu’un segment du marché du travail est inélastique et que le flux d’approvisionnement se ferme, le système s’ajuste non par la hausse des salaires ou la reconversion, mais par rationnement implicite. Le coût se déplace alors, de manière préférentielle, vers les ménages les moins armés pour l’absorber.

Le fardeau se déplace vers les femmes, sans ligne budgétaire

Ce transfert a un genre. Les femmes constituent la majorité des aidants familiaux non rémunérés, et les carences de services peuvent accroître la charge des familles. Filles, belles-filles, conjointes : elles réduisent leur temps de travail, abandonnent des postes, refusent des promotions pour assurer des soins qu’elles prodiguent sans salaire ni protection sociale.

Ce phénomène est documenté aux États-Unis par le National Alliance for Caregiving : environ 53 millions d’Américains assurent des soins informels non rémunérés à un proche âgé ou handicapé. Parmi eux, 61 % sont des femmes. L’impact économique individuel est réel : revenus réduits sur la durée, cotisations de retraite amputées, trajectoires professionnelles interrompues. À l’échelle nationale, c’est un transfert massif de coût du système formel vers les ménages, rendu invisible parce qu’il ne crée aucune ligne dans le budget fédéral.

Cela recoupe une tension plus large sur la répartition des gains et des charges dans l’économie : le travail de soin non rémunéré est du capital humain mobilisé gratuitement, qui n’apparaît ni dans le PIB ni dans les comptes de la protection sociale. Quand le marché formel se rétracte, ce capital absorbe le choc, et l’ajustement reste invisible aux décideurs.

Ce problème n’est pas nouveau. Le vieillissement très rapide prévu des 85 ans ou plus peut accentuer les tensions de recrutement, sans permettre d’affirmer qu’elles sont historiquement sans précédent.

Le choix de l’Allemagne et de la Suisse

Face à la même contrainte démographique, l’Allemagne et la Suisse ont fait un choix différent. Leurs contextes politiques sont ceux de démocraties conservatrices à forte tradition de contrôle migratoire, et elles méritent d’être examinées pour cette raison.

L’Allemagne a lancé en 2023 sa réforme de la loi sur l’immigration qualifiée, Fachkräfteeinwanderungsgesetz, visant à faciliter l’immigration de travailleurs qualifiés, y compris dans les professions non réglementées de tous les secteurs. Le secteur du soin aux personnes âgées figure en tête. La loi simplifie les procédures de reconnaissance des diplômes étrangers, ouvre des voies à des travailleurs expérimentés sans reconnaissance formelle allemande mais exige généralement une qualification formelle reconnue dans le pays de formation, et crée un visa de prospection d’emploi. Des programmes de recrutement sont actifs avec les Philippines, la Tunisie et le Mexique.

La Suisse opère différemment, dans le cadre de l’accord de libre circulation avec l’UE/AELE et d’un régime contingenté et sélectif pour les ressortissants d’États tiers. Le canton de Vaud, comme plusieurs autres, a développé des filières spécifiques de recrutement en soins à domicile qui reconnaissent explicitement la pénurie comme un risque de santé publique.

Ces exemples ne résolvent pas tout. L’Allemagne fait face à des délais de traitement administratif et à des difficultés d’intégration réelle. La Suisse maintient des conditions d’accès sélectives qui excluent beaucoup de candidats potentiels. Mais dans les deux cas, le choix est délibéré : l’Allemagne utilise davantage l’immigration qualifiée ; la Suisse combine recours international, formation et réformes des conditions de travail. La contrainte est la même qu’aux États-Unis ; l’arbitrage politique est différent.

Une lecture libérale de ce dossier, celle que défendent des économistes comme Raghuram Rajan sur le rôle des marchés et des communautés dans la fourniture de biens sociaux, pourrait souligner qu’une hausse des salaires dans le secteur attirerait des travailleurs natifs supplémentaires, modifiant la composition de la main-d’œuvre. L’argument mérite d’être pris au sérieux. En mai 2024, le salaire horaire médian des aides-soignants était de 19,01 dollars selon le Bureau of Labor Statistics, un niveau qui ne rivalise pas avec les secteurs en expansion. Une revalorisation substantielle changerait les incitations.

Mais cet argument bute sur deux réalités. D’abord, Medicaid est un financeur majeur des services et soutiens de longue durée, particulièrement pour les personnes à faibles revenus. Ses taux de remboursement aux prestataires sont fixés politiquement et bougent lentement. Sans financements additionnels, des hausses de coûts salariaux peuvent accroître le risque financier, notamment dans les établissements fortement dépendants de Medicaid. Ensuite, même avec des salaires plus élevés, plusieurs approches combinées seront nécessaires pour répondre à l’augmentation de la demande de soins à horizon 2040.

L’immigration est un levier important parmi plusieurs mesures de recrutement, de rétention, de rémunération et de formation.

Cela rejoint le constat posé dans un article précédent sur les soins à domicile : le financement seul ne suffit pas quand les bras manquent.

Quelle architecture institutionnelle pour 2040

Les chiffres posent la question clairement : la hausse projetée du nombre d’Américains de 85 ans ou plus accroît les besoins de soins, ce qui exige d’identifier un modèle institutionnel et d’évaluer ses effets sur les familles et les dispositifs formels.

Trois architectures sont envisageables, et chacune implique des choix collectifs que le débat public américain n’a pas encore formulés explicitement.

Le premier scénario est celui de la marchandisation accélérée. Le marché privé comble partiellement le vide par des services haut de gamme, maisons de retraite de luxe, aides à domicile recrutées par des agences spécialisées, accessibles aux ménages aisés. Pour les autres, le rationnement s’approfondit. Ce scénario existe déjà en germe : les établissements Medicaid affichent des ratios de personnel inférieurs aux établissements privés, et l’écart se creuse. Il ne résout rien sur le plan démographique global : il segmente la réponse selon les revenus.

Le deuxième scénario est celui de l’investissement public ciblé : revalorisation salariale financée par des taux Medicaid revus à la hausse, programmes de formation accélérée pour les travailleurs natifs en reconversion, et filières migratoires sectorielles sur le modèle allemand. Ce scénario exige une cohérence politique aujourd’hui absente : l’investissement dans la formation doit s’accompagner d’une politique migratoire alignée sur les besoins sectoriels. Il suppose un arbitrage explicite entre les objectifs migratoires et les besoins de soin. Plusieurs États, Minnesota, New York, Illinois, expérimentent des éléments de cette architecture, avec des résultats partiels mais documentés.

Le troisième scénario mise sur la prévention et le maintien à domicile prolongé, afin de réduire le nombre de personnes qui basculent vers une dépendance lourde. La prévention des chutes et l’adaptation du logement peuvent aider certaines personnes à rester chez elles plus longtemps, sans estimation fédérale consultée de deux à quatre ans en moyenne. À l’échelle de 14 millions de personnes, deux ans de dépendance évitée représentent une masse considérable de soins formels.

Ce scénario décale le besoin de main-d’œuvre sans le supprimer. Sa mise en œuvre exige elle-même des ressources humaines, notamment des infirmières de prévention, des travailleurs sociaux et des coordinateurs de soins, dont le marché connaît déjà des tensions.

La réalité probable est une combinaison des trois scénarios, dans des proportions qui dépendent d’arbitrages politiques restant à faire. Les données permettent d’établir l’ordre de grandeur du problème : plusieurs approches combinées seront nécessaires.

Le signal à suivre dans les cinq prochaines années est le taux de postes vacants dans les établissements de soins de longue durée financés par Medicaid. Si ce taux continue de progresser au rythme actuel, le rationnement silencieux deviendra une crise visible, perceptible dans les lits vides et les familles rappelées en renfort.

La question du vieillissement et des ratios actifs-retraités se pose différemment selon les systèmes, mais le goulot d’étranglement du soin humain est commun à toutes les démographies vieillissantes. La main-d’œuvre soignante ne s’imprime pas.

Sources

  1. New England Journal of Medicine, analyse sur la pénurie de main-d’œuvre en soins gériatriques, juillet 2026
  2. Bipartisan Policy Center, rapport sur les besoins en soins aux aînés, juillet 2026 (bipartisanpolicy.org)
  3. Bruno Palier, Politiques sociales et mondialisation, Sciences Po LIEPP
  4. Pew Research Center, données sur la part des immigrés dans la main-d’œuvre des soins personnels et à domicile
  5. National Alliance for Caregiving, Caregiving in the US, données sur les aidants informels et leur profil
  6. Bureau of Labor Statistics, salaires médians des aides-soignants (home health and personal care aides)
  7. Administration for Community Living, données sur la prévention de la dépendance et le maintien à domicile
  8. Loi allemande sur l’immigration qualifiée (Fachkräfteeinwanderungsgesetz), réforme 2023, Bundesministerium des Innern und für Heimat