En Australie, 96 709 personnes attendaient un Home Care Package à leur niveau approuvé au 30 juin 2025. Le financement des Home Care Packages a augmenté de 15 % en FY25, mais le nombre de personnes recevant un soutien à domicile a progressé de 6,3 % en FY25 selon KPMG. Le financement et les allocations ont augmenté, mais ils n’ont pas suffi à couvrir le nombre de personnes approuvées.

L’essentiel

  • Le marché comptait 873 prestataires à fin FY25 et KPMG constate que la demande dépasse l’offre.
  • Selon KPMG, 96 709 personnes attendaient un package à leur niveau approuvé au 30 juin 2025, alors que le financement des Home Care Packages a augmenté de 15 % en FY25 et le nombre de personnes soutenues de 6,3 %.
  • L’accès au financement est priorisé selon les besoins établis lors de l’évaluation, sous réserve de la disponibilité des places, mais les services sont davantage concentrés en zone métropolitaine, tandis que les zones rurales et reculées font face à des difficultés spécifiques d’offre et de main-d’œuvre.
  • La forte hausse projetée des 80 ans et plus devrait accroître la pression sur la demande de soins.
  • L’Australie est un test grandeur nature pour tous les pays de l’OCDE qui misent sur le marché pour organiser leurs soins à domicile.

96 709 personnes attendent, et les budgets augmentent quand même

Le chiffre intrigue. Entre juin 2024 et juin 2025, la liste d’attente des Home Care Packages est passée de 68 586 à 96 709 personnes. L’Australie a construit, depuis les réformes des années 2010, un système de soins à domicile fondé sur le choix du consommateur : les personnes âgées jugées éligibles et auxquelles un package est attribué peuvent choisir un prestataire parmi les 873 prestataires de home care recensés à fin FY25. En théorie, la concurrence devait faire baisser les délais, améliorer la qualité, distribuer l’offre là où se trouve la demande. En pratique, selon le KPMG Aged Care Report 2026, le résultat est une liste d’attente de près de 97 000 personnes et un écart de neuf points entre la progression du financement et celle de l’accès effectif.

Cet écart, soit 15 % de budget supplémentaire pour 6,3 % d’accès en plus, reflète que 873 entités distinctes gèrent chacune leur comptabilité, leur marketing et leur conformité réglementaire. Chaque prestataire doit se faire connaître, fidéliser ses clients, émettre ses factures et se différencier. Les frais de gestion représentent une part des revenus des prestataires, mais la source ne démontre pas qu’ils se font principalement au détriment des soins.

C’est un problème d’efficacité allocative, mais aussi d’équité. Parmi les 873 prestataires, tous ne couvrent pas les mêmes zones. Les zones rurales et les banlieues défavorisées comptent peu d’opérateurs en compétition ; l’offre y est rare, les délais longs, les services moins spécialisés. Les métropoles aisées, Sydney ou Melbourne, concentrent les prestataires : les personnes qui savent naviguer dans un marché fragmenté, qui disposent d’un accès internet, d’un aidant familial capable de comparer les offres, trouvent plus vite. Les autres attendent.

L’architecture produit ce qu’une régulation insuffisante produit toujours

Joseph Stiglitz, dont les travaux sur les asymétries d’information et la capture des marchés non régulés font référence depuis plusieurs décennies, a formulé cette dynamique avec clarté dans ses publications récentes sur les marchés de soins : quand le régulateur laisse le marché allouer un bien dont la demande est captive (personne âgée dépendante, sans alternative réaliste), les prestataires optimisent leur clientèle plutôt que leur couverture. Ils se concentrent là où la demande est solvable, fluide, peu coûteuse à servir. Les cas complexes, les zones isolées, les patients sans aidants actifs restent en marge.

Le marché australien des soins à domicile illustre exactement ce mécanisme. La liberté de choix accordée aux patients n’a de sens que si l’offre est présente et comparable. Quand 873 prestataires coexistent sans obligation de couverture territoriale, sans plancher de service minimal unifié. Des rapports gouvernementaux de délais d’attente sont publiés, même s’ils ne fournissent pas nécessairement tous les délais au niveau de chaque prestataire, la liberté de choix devient une liberté formelle. Elle profite à ceux qui ont les ressources, culturelles, sociales, économiques, pour en faire usage.

Une lecture libérale classique, celle que défendraient des économistes comme Philippe Aghion ou Tyler Cowen sur les marchés de services, concéderait que la fragmentation n’est pas en elle-même le problème : c’est l’absence de mécanismes d’information et de pression concurrentielle effective. Sur un marché bien informé, les prestataires sous-performants perdent des clients ; les prestataires efficaces étendent leur part. Mais ce raisonnement suppose une demande mobile, informée, capable de sanctionner. Une personne de 82 ans dépendante, qui attend depuis dix-huit mois, ne change pas de prestataire comme elle changerait de fournisseur d’électricité. La pression concurrentielle ne s’exerce pas dans ce segment de marché comme dans les autres.

L’Australie a fait un pari institutionnel : substituer la concurrence à la planification. Après dix ans, les données invitent à en examiner les conditions de validité, pas à le rejeter en bloc.

Les corrections visées par les réformes récentes

Le gouvernement australien n’est pas resté inerte face aux listes d’attente. Le Support at Home a été lancé le 1er novembre 2025 pour remplacer initialement les Home Care Packages et le Short-Term Restorative Care Programme, visant à simplifier l’accès en réduisant les délais d’attribution. Le Treasury australien a accompagné cette réforme d’une analyse des goulets d’étranglement administratifs : une partie des délais s’explique par le temps de traitement des demandes, pas seulement par la rareté des prestataires.

C’est un signal important. Le gouvernement reconnaît que la bureaucratie interne du système est une variable aussi déterminante que le volume d’offre. Simplifier les circuits d’attribution, réduire le nombre de formulaires, accélérer les évaluations des besoins : ces réformes opérationnelles peuvent gagner des mois sur des délais qui s’étiraient parfois sur plus d’un an.

Mais ces ajustements n’adressent pas la fragmentation territoriale. Un système plus rapide dans ses délais d’attribution reste inégalitaire si l’offre reste concentrée dans les zones urbaines aisées. La question de la couverture géographique, qui relève d’une obligation réglementaire plutôt que d’une incitation de marché, reste entière. Comme le montrent les écarts d’accès aux soins primaires documentés à l’échelle européenne, cinq ans d’espérance de vie peuvent séparer des populations selon leur seule géographie, même dans des systèmes bien financés.

L’Australie dispose d’un outil que peu de pays ont développé aussi finement : ses bases de données démographiques régionales, produites par ID Australia Demographics, permettent de modéliser la demande à un niveau local précis. Ces données existent ; la question est de savoir si les régulateurs s’en servent pour imposer des obligations de couverture aux prestataires, ou si elles restent des outils d’observation sans conséquence réglementaire.

Le financement public face à la demande des aidants qui disparaissent

La pression démographique sur les soins à domicile touche aussi les aidants informels, conjoints, enfants et voisins, qui absorbent une part considérable de la charge de soin non comptabilisée dans les budgets publics. Leur disponibilité diminue avec les mutations du marché du travail, la mobilité géographique des familles et le vieillissement des aidants eux-mêmes. Le ratio d’aidants pour les 80 ans et plus sera divisé par deux d’ici 2050 en Europe, et la dynamique australienne suit une trajectoire comparable.

Le besoin en soins formels, ceux que fournissent les 873 prestataires, devrait croître significativement en raison de l’érosion des ressources d’aide informelle. Chaque aidant informel qui cesse d’assurer une partie des soins génère une demande supplémentaire sur le système formel. Estimer la demande future suppose d’intégrer l’érosion des ressources familiales qui complétaient jusqu’ici l’offre publique, et pas seulement de compter les personnes de 80 ans et plus.

Le secteur des soins à domicile est aussi un secteur d’emploi. Il recrute massivement des travailleurs peu qualifiés, souvent des femmes, souvent immigrées, dans des conditions de rémunération et de stabilité qui peinent à fidéliser. Le turnover y est élevé ; la qualité de service en souffre ; les prestataires peinent à recruter en zones rurales, ce qui ferme le cercle de l’inégalité territoriale. L’enjeu de ressources humaines est aussi structurant que l’enjeu de financement, et nettement moins visible dans les débats budgétaires.

La vague 80+ va tester le modèle avant que ses réformes aient porté leurs fruits

Les projections démographiques publiées par ID Australia Demographics prévoient une augmentation importante de la cohorte des 80 ans et plus entre 2025 et 2045. Cette vague est prévisible, chiffrée, et elle arrive dans moins de vingt ans. Le rapport KPMG 2026 pose en filigrane la question de savoir si un marché fragmenté en centaines de prestataires peut absorber ce doublement sans bifurquer durablement en deux circuits d’accès distincts.

Deux trajectoires se dessinent, ni l’une ni l’autre inéluctable.

Dans la première, le marché s’adapte sous pression : les prestataires les moins efficaces sont absorbés par les plus solides, une consolidation naturelle réduit le nombre d’opérateurs, des plateformes numériques d’intermédiation émergent pour réduire les coûts d’information et améliorer l’appariement entre demande et offre. Le Support at Home Program, s’il est bien exécuté, accélère les attributions. L’Australie réussit à servir davantage de personnes sans refonte institutionnelle majeure, au prix d’inégalités d’accès persistantes mais contenues. Ce scénario suppose que la consolidation soit régulée pour éviter la formation d’oligopoles régionaux, qui remplaceraient la fragmentation inefficace par une concentration peu concurrentielle.

Dans la seconde trajectoire, la demande croît et les prestataires rentables renforcent leur présence dans les zones à fort pouvoir d’achat. Les listes d’attente s’allongent, les prestataires rentables renforcent leur présence dans les zones à fort pouvoir d’achat, les zones rurales et défavorisées voient leur offre stagner ou reculer. Le financement a augmenté plus vite que le nombre de personnes recevant un soutien en FY25, reproduisant à plus grande échelle l’écart constaté aujourd’hui. Les familles qui peuvent se le permettre complètent l’offre publique insuffisante par des services privés ; les autres absorbent la charge. Le système pourrait se segmenter progressivement, avec une offre inégale selon les zones géographiques et les capacités de paiement des familles.

Le signal à surveiller dans les prochaines années est moins le montant global du financement que le taux de couverture rurale et péri-urbaine. Si les nouvelles obligations du Support at Home Program incluent des engagements de service territorial vérifiables, et si le régulateur les fait respecter, la première trajectoire reste accessible. Si ces engagements restent optionnels ou non contrôlés, la seconde s’installe progressivement, sans rupture visible, par accumulation de petits renoncements locaux.

L’Australie présente un intérêt particulier pour les autres pays de l’OCDE précisément parce qu’elle a une décennie d’avance dans cette expérimentation. La France, les Pays-Bas, le Royaume-Uni construisent ou réforment leurs systèmes de soins à domicile dans la même direction, davantage de marché, davantage de choix, davantage de prestataires. Les résultats australiens, y compris ses impasses, sont une donnée empirique que ces pays peuvent utiliser avant que leur propre vague démographique arrive. Comme le montrent les travaux sur le système de retraite français face aux contraintes démographiques, la pression du vieillissement ne laisse pas beaucoup de marge pour les réformes tardives.

Les marges de correction du modèle australien

Le diagnostic est sévère mais le point de départ n’est pas défavorable. L’Australie dispose d’un financement public substantiel, d’une infrastructure de prestataires existante, de données démographiques de haute qualité et d’un gouvernement qui a engagé une réforme. Ces ressources sont réelles.

La variable déterminante est réglementaire. Le gouvernement a le choix entre deux postures : accompagner le marché en espérant qu’il se corrige, ou définir des planchers non négociables, couverture territoriale minimale, délais maximaux garantis par zone, transparence obligatoire sur les temps d’attente réels par prestataire et par secteur géographique. La seconde posture limite la liberté des opérateurs ; elle préserve le marché comme mécanisme d’allocation tout en empêchant qu’il produise des déserts de soins.

Des pays plus petits ont montré que l’hybridation est possible. Les Pays-Bas ont construit un système où des prestataires privés agréés opèrent dans un cadre réglementaire qui leur impose des obligations territoriales et des standards de qualité vérifiés annuellement. La concurrence existe, les prix sont régulés, la couverture est monitorée. Ce modèle a ses défauts, mais il évite la bifurcation en deux circuits.

La vague démographique n’a pas encore atteint sa pleine puissance, et les réformes en cours peuvent être renforcées. La liste de 96 709 personnes au 30 juin 2025 signalait une forte pression de demande, sans permettre à elle seule de prédire la capacité du système à cinq ou dix ans.

Sources

  1. KPMG Aged Care Market Analysis Report 2026, KPMG Australia
  2. Joseph Stiglitz, travaux sur les inégalités et les marchés de soins, Project Syndicate
  3. Australia Treasury, analyse budgétaire du Support at Home Program 2024 (Australian Treasury)
  4. ID Australia Demographics, projections démographiques régionales 2026-2045