La France forme moins de diplômés en médecine par habitant que la moyenne de l’Union européenne. La France cherche à orienter l’installation par des incitations et engagements ciblés, sans organiser une répartition générale obligatoire. Paris compte 702 spécialistes pour 100 000 habitants au 1er janvier 2025, contre un nombre significativement inférieur dans l’Eure. Le Ségur de la santé a instauré une revalorisation socle de 183 euros nets mensuels pour les personnels non médicaux concernés, avec des mesures distinctes pour les praticiens hospitaliers, sans prime géographique différenciée.
L’essentiel
- La France concentre ses spécialistes dans les métropoles : Paris compte beaucoup plus de spécialistes que l’Eure, et la densité de généralistes était d’environ 1,6 fois plus élevée à Paris qu’en Seine-et-Marne en 2018 (Commonwealth Fund, 2026).
- Le Ségur de la santé (2020) a prévu une revalorisation forfaitaire pour les personnels non médicaux concernés et des mesures spécifiques pour les praticiens hospitaliers, sans prime géographique différenciée : la revalorisation salariale seule ne corrige pas les déserts médicaux.
- Le blocage est institutionnel : liberté d’installation géographique sous formalités professionnelles et administratives, formation concentrée dans les zones urbaines, absence de contrainte générale à l’installation, bien que certains dispositifs volontaires comportent une obligation territoriale.
- Plusieurs pays utilisent des outils ciblés contre les pénuries territoriales : stages obligatoires en zone rurale, bourses conditionnelles à l’installation, délégation de tâches aux infirmières de pratique avancée, avec une efficacité variable et des preuves encore limitées selon les dispositifs.
- Le calibrage politique reste ouvert : réguler l’installation comporte un risque de fuite des étudiants vers d’autres carrières ou d’autres pays.
Un pays bien doté, mal réparti
La concentration a continué. Le blocage est institutionnel, non budgétaire.
En 2023, la France compte 3,9 médecins en exercice pour 1 000 habitants, au même niveau que la moyenne OCDE de 3,9. La Drees projette une stagnation des effectifs jusqu’en 2027, puis une hausse; la densité standardisée baisserait temporairement et retrouverait son niveau de 2021 vers 2032. Le profil 2025 de l’Observatoire européen de la santé situe la France sous la moyenne de l’Union européenne pour le nombre de médecins par habitant.
Le problème combine la répartition territoriale, l’évolution des effectifs, le temps médical disponible et les besoins de la population.
Paris concentre 702 spécialistes pour 100 000 habitants au 1er janvier 2025. L’Eure, département normand de 600 000 personnes, en compte un nombre significativement inférieur. Pour les médecins généralistes, l’écart entre Paris et la Seine-et-Marne est important, selon le Commonwealth Fund France Country Profile 2026.
Ces chiffres ne comparent pas la France à d’autres pays. Ils comparent la France à elle-même.
Le Ségur n’a pas déplacé les médecins
En juillet 2020, le gouvernement signe le Ségur de la santé. L’accord prévoit notamment 183 euros nets mensuels pour les personnels non médicaux concernés. Le ministère chiffre à 8,2 milliards d’euros par an les revalorisations issues du Ségur, tandis que 7,5 milliards concernent des investissements prioritaires structurants.
La répartition géographique des médecins demeure très inégale après le Ségur. La répartition géographique des médecins demeure très inégale après le Ségur.
La raison est mécanique. Le Ségur n’a pas uniformément augmenté la rémunération de tous les médecins hospitaliers; ses mesures variaient selon les catégories et statuts. Une hausse uniforme ne modifie pas les écarts relatifs de rémunération selon les territoires. Un spécialiste parisien gagne davantage en valeur absolue après le Ségur, tout comme son homologue normand.
La décision d’installation suit d’autres variables : proximité des réseaux professionnels, accès à des équipements de pointe, cadre de vie perçu, et concentration de la patientèle. Ces variables ne se corrigent pas par une prime salariale uniforme.
Les effets de la liberté d’installation
La France n’a pas instauré de contrainte générale à l’installation, mais elle utilise des engagements territoriaux contraignants pour les signataires de certains dispositifs. Un généraliste dispose d’une liberté d’installation géographique, sous réserve des formalités professionnelles et administratives applicables.
Cette liberté produit une allocation rationnelle du point de vue individuel. Les médecins s’installent là où vivent leurs réseaux, là où leurs enfants peuvent aller à l’école, là où les hôpitaux universitaires offrent des formations continues, là où la densité de patientèle garantit un revenu stable rapidement. Ces logiques favorisent une concentration vers les métropoles.
Le Commonwealth Fund situe la France dans le groupe des pays qui ont tardé à mettre en place des incitations géographiques différenciées. L’Allemagne, l’Australie et le Canada ont expérimenté des mécanismes variés : plafonnement du conventionnement dans les zones surdotées, primes à l’installation en zone sous-dotée, stages obligatoires en milieu rural pendant la formation. La France a surtout privilégié les incitations financières volontaires aux mécanismes contraignants.
Les maisons de santé pluriprofessionnelles, soutenues depuis 2007, ont progressé : on en compte plus de 2 700 en 2024 selon le ministère de la Santé. Elles améliorent les conditions d’exercice en zone rurale en permettant un travail en équipe. Mais elles ne résolvent pas la question de l’attraction initiale : une maison de santé sans médecin pour l’occuper reste une coquille vide.
Les outils qui marchent ailleurs
Plusieurs systèmes de santé ont mis en place des mécanismes documentés pour influencer la répartition territoriale des médecins.
L’Australie conditionne le remboursement Medicare au lieu d’installation pour les médecins à diplôme étranger : les médecins concernés sont soumis pendant au moins dix ans à une restriction d’accès à Medicare, sauf exercice dans les zones désignées ou obtention d’une exemption. Le Japon régule notamment les capacités de formation et de spécialisation pour limiter la concentration urbaine, sans plafond général d’installation des médecins. Certaines provinces canadiennes ont expérimenté des bourses d’études remboursables en service, conditionnées à l’exercice professionnel dans les régions désignées.
Ces dispositifs ont en commun de modifier les incitations avant l’installation, pendant la formation. Agir après la sortie de faculté, sur des praticiens déjà installés, est politiquement et pratiquement plus difficile.
La délégation de tâches représente un levier complémentaire. Les infirmières de pratique avancée, autorisées en France depuis 2018, peuvent prendre en charge le suivi des maladies chroniques, les renouvellements d’ordonnances et certains actes jusqu’alors réservés aux médecins. En 2024, la France compte environ 6 000 infirmiers en pratique avancée, selon les données du ministère de la Santé. Le déploiement est encore modeste au regard des besoins. Au Royaume-Uni, les nurse practitioners assurent aujourd’hui près d’un tiers des consultations de premier recours.
Le potentiel de cette délégation pour les zones sous-dotées est réel, à condition que la rémunération et la reconnaissance juridique suivent.
L’enjeu de la complémentaire santé, déjà analysé dans ces pages, s’articule ici avec la question de l’accès territorial : quand un assuré ne peut pas consulter faute de médecin à proximité, même une bonne couverture ne sert à rien.
Le vieillissement rural complique l’équation
Le phénomène se renforce lui-même dans le temps. Lorsqu’une zone vieillit et perd des médecins simultanément, les conditions d’exercice se dégradent pour ceux qui restent : la patientèle par praticien augmente, les gardes se multiplient, la charge administrative s’alourdit faute de secrétariat mutualisé. Ces conditions découragent les jeunes médecins d’y exercer, ce qui accentue la charge sur les praticiens restants et accélère leurs départs à la retraite sans succession assurée. Le cercle est vicieux et s’installe durablement parce qu’il modifie la réputation du territoire aux yeux des internes en recherche de lieu d’installation. Une zone identifiée comme difficile à exercer repousse avant même que le candidat ait évalué les conditions réelles.
La réputation précède les faits et les amplifie. Corriger cette dynamique exige donc d’agir bien en amont de l’installation, pendant la formation, pour que les internes construisent une expérience directe de ces territoires plutôt qu’une représentation héritée, ce qui rejoint précisément le levier des stages obligatoires en zone rurale que plusieurs rapports ont recommandé sans qu’il soit encore imposé.
Les zones sous-dotées sont souvent rurales et peuvent connaître un vieillissement marqué, mais elles ne sont pas systématiquement celles qui vieillissent le plus vite. L’Eure, la Creuse, l’Ariège, la Haute-Marne cumulent une population âgée, une densité médicale faible et des revenus médians inférieurs à la moyenne nationale.
Ce cumul produit une charge croissante. Une population âgée consomme davantage de soins, notamment de suivi chronique : diabète, insuffisance cardiaque, pathologies respiratoires. Ces pathologies demandent des consultations régulières, pas des urgences ponctuelles. Quand le médecin n’est pas accessible, les patients se reportent vers les urgences hospitalières, qui sont dimensionnées pour l’aigu, pas pour le chronique. Le coût par épisode de soin augmente.
La qualité de vie du patient se dégrade.
L’espérance de vie reflète déjà ces écarts géographiques. Les inégalités de santé selon le lieu de résidence rejoignent les inégalités de santé selon le revenu que nous avons documentées dans un article précédent sur la retraite et la pénibilité : les deux se superposent souvent sur les mêmes territoires.
Le point que les gouvernements successifs n’ont pas tranché
Depuis 2004, les gouvernements ont surtout privilégié les incitations, tout en utilisant certains dispositifs volontaires assortis d’obligations.
Le frein est politique. Les syndicats de médecins libéraux ont une capacité de mobilisation importante.
Un consensus partiel existe pourtant sur plusieurs leviers : conditionner les aides à l’installation aux zones sous-dotées, renforcer les zonages existants depuis 2012, rendre obligatoire un stage en zone rurale pendant l’internat.
La question du numerus clausus, supprimé à compter de la rentrée 2020-2021 au profit du numerus apertus, ajoute une variable nouvelle. Augmenter le nombre d’étudiants en médecine prend dix ans avant de produire des médecins installés. Les effets sur la répartition géographique dépendront notamment des incitations, mais aussi de la localisation de la formation, des mobilités et des départs d’activité. Former plus sans changer les incitations reproduira la même carte.
Apport de ce rapport
Le Commonwealth Fund 2026 et le profil de l’Observatoire de l’OMS Europe 2025 ne produisent pas un diagnostic nouveau. Ils quantifient avec précision un écart connu et fournissent un étalon de comparaison internationale qui rend difficile de continuer à traiter le problème comme une fatalité.
Certains pays comparables, avec des systèmes de santé universels, ont réduit mesurément leurs déserts médicaux. Les outils existent. Ils impliquent des arbitrages que la France n’a pas encore généralisés : la France conditionne déjà, pour les signataires du contrat d’engagement de service public, une allocation de formation à un engagement territorial d’exercice; reste à élargir ces dispositifs et les prérogatives des professionnels paramédicaux.
La prochaine cohorte d’internes sortira dans un système légèrement plus ouvert en nombre. Les logiques d’installation dépendront des incitations mises en place. L’enjeu pour la décennie qui vient est de savoir si la France choisira d’accompagner cette cohorte de médecins supplémentaires avec les outils qui font bouger la carte, ou de reproduire la même concentration à plus grande échelle.
Sources
- Commonwealth Fund, France Country Profile 2026
- WHO Europe Observatory, France Health Profile 2025 (European Observatory on Health Systems and Policies)
- Gouvernement français, Rapport de suivi du Ségur de la santé 2020–2024
- OCDE, Health Statistics 2025
- Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, Rapports annuels 2012–2024 (recommandations sur le zonage médical)
- Ministère de la Santé et de la Prévention, Données sur les maisons de santé pluriprofessionnelles et les infirmiers en pratique avancée, 2024
