En 2026, les sélections de plans ACA ont diminué de 5 % par rapport à 2025. Cette période a connu l’expiration des bonifications de subventions introduites en 2021 et des radiations d’inscriptions indues, accompagnées de changements de plateformes étatiques. Le Commonwealth Fund rapporte une projection du CBO selon laquelle le nombre de non-assurés serait supérieur de 16 millions en 2034. Les ruptures de couverture sont associées à des difficultés d’accès aux soins, mais il n’est pas établi que l’aggravation des pathologies rende elle-même moins probable le retour à la couverture.

L’essentiel

  • Les États-Unis réduisent activement leur couverture maladie par choix législatif, au moment où les comparaisons internationales montrent qu’une couverture universelle coûte moins cher par habitant.
  • Le Commonwealth Fund projette 17 millions d’Américains supplémentaires non assurés d’ici 2034 ; les sélections ACA ont baissé de 5 % en 2026 selon les données de l’agence fédérale.
  • Le Canada dépense environ deux fois moins par habitant que les États-Unis pour une couverture universelle, selon la même source.
  • La désassurance est associée à davantage de soins différés et à l’absence de source habituelle de soins, ce qui peut dégrader la santé et augmenter les coûts à long terme.
  • Aucun pays comparable n’a emprunté cette trajectoire : les États-Unis constituent une expérience involontaire dont les résultats seront lisibles à l’horizon 2030.

17 % de moins en un an, sans crise économique

Aux États-Unis en 2026, le Congrès n’a pas renouvelé les bonifications de subventions introduites en 2021, et plusieurs États ont durci les conditions d’inscription à Medicaid. Des millions de ménages à revenus modestes, éligibles sous les anciennes règles, ont ainsi basculé hors du système. La baisse observée de 5 % des sélections ACA en 2026 s’est accompagnée de radiations d’inscriptions indues et de changements de plateformes étatiques.

Ce point mérite d’être posé clairement parce qu’il change le cadre de lecture. On parle souvent de la couverture maladie aux États-Unis comme d’un problème structurel ancien, presque géologique. Mais la trajectoire de 2026 n’est pas géologique. Elle est récente, délibérée, et réversible si la volonté politique change. Ce qui la rend difficile à analyser sereinement, c’est qu’elle intervient dans un pays où le débat sur la santé est depuis des décennies un champ de bataille idéologique, pas un terrain d’évaluation.

Le Commonwealth Fund, organisation indépendante qui compare depuis trente ans les systèmes de santé des pays riches, documente cette trajectoire dans son rapport de mai 2026. Ses chiffres s’appuient sur les données d’inscription des agences fédérales et les tendances démographiques établies. Le CBO projetait alors 16 millions de non-assurés supplémentaires en 2034, une variation du nombre de personnes non assurées à cette date, non un cumul sur neuf ans.

Les comparaisons internationales

Le Commonwealth Fund publie chaque année un tableau de bord des systèmes de santé des pays riches. Depuis 2004, les États-Unis ont été classés derniers dans chaque édition de Mirror, Mirror ; l’édition 2024 les classe derniers au total parmi 10 pays sur cinq domaines, dont l’efficience administrative. Cette position persistante dit quelque chose de précis : les États-Unis dépensent le plus, et obtiennent les résultats les moins bons en termes d’accès, d’équité et de résultats de santé pour l’ensemble de la population.

Le point de comparaison le plus direct est le Canada, qui dispose d’un ensemble de régimes publics provinciaux et territoriaux à payeur unique pour les soins médicalement nécessaires, couvrant les résidents admissibles. Le coût par habitant y est environ moitié moins élevé qu’aux États-Unis. Les écarts de dépenses ne peuvent pas être attribués simplement à une qualité moindre des soins canadiens. L’espérance de vie canadienne est supérieure à l’américaine, la mortalité infantile inférieure. La structure de financement et d’organisation est un facteur important parmi plusieurs déterminants de ces écarts : un système unifié négocie les prix, élimine les coûts de gestion entre assureurs multiples, et n’exclut personne.

Ce résultat est contre-intuitif pour qui pense que la concurrence entre assureurs privés devrait produire l’efficience. En pratique, la fragmentation du marché américain génère des coûts administratifs qui absorbent entre 25 % et 30 % des dépenses totales, selon les estimations du New England Journal of Medicine. Un assureur qui couvre l’ensemble d’une population n’a pas besoin de gérer des processus de sélection des assurés, de contestation des remboursements ou de marketing compétitif. Ce sont des coûts réels que le système universel n’engage pas.

Le Royaume-Uni, l’Allemagne, la France, chacun avec des architectures différentes, publique pour l’un, bismarckienne pour les autres, converge vers le même constat : la couverture universelle coûte moins cher par habitant que le système américain, avec de meilleurs résultats agrégés. La question de ce que coûte réellement la non-couverture se pose aussi en France, dans un registre différent : quand la complémentaire devient un coût fixe discriminant, elle crée des barrières d’accès que le régime de base ne corrige pas entièrement.

La désassurance n’est pas un état stable

Perdre sa couverture santé ne produit pas seulement un risque financier en cas de maladie. Elle modifie les comportements de santé de façon mesurable. Les données des Centers for Disease Control montrent que les Américains non assurés repoussent systématiquement les consultations préventives, les dépistages et les suivis de maladies chroniques. Ils entrent dans le système de soins plus tard, avec des pathologies plus avancées.

Le mécanisme est documenté : un diabète non suivi pendant deux ans coûte trois à cinq fois plus cher à traiter qu’un diabète suivi dès le diagnostic. Une hypertension non traitée augmente la probabilité d’un AVC, dont le coût de prise en charge est sans commune mesure avec celui d’un traitement médicamenteux préventif. Ces effets s’accumulent. Une population qui passe plusieurs années sans couverture développe un fardeau de morbidité plus lourd que celle qui n’avait jamais eu d’accès : elle a connu les soins, elle sait ce dont elle a besoin, elle ne peut plus y accéder.

C’est ce mécanisme qui rend la désassurance structurellement différente d’une non-assurance initiale. Quand un pays comme les États-Unis réduit sa couverture après l’avoir étendue, il ne revient pas à un état antérieur. Il crée une nouvelle population : des gens qui ont bénéficié de soins réguliers, qui ont des pathologies chroniques diagnostiquées et stabilisées, et qui se retrouvent sans accès aux traitements qui permettaient cette stabilisation. Ce groupe est sanitairement et économiquement plus fragile que celui qui n’avait jamais eu accès.

La santé mentale illustre ce point de façon particulièrement nette : une interruption de soins psychiatriques produit des rechutes dont le traitement est plus long et plus coûteux que la continuité de soins qu’il aurait fallu financer. La discontinuité elle-même a un prix.

Qui gouverne ce choix, et avec quels intérêts

La réduction de la couverture américaine n’est pas un accident budgétaire. Elle résulte d’une architecture politique précise. Les assureurs privés ont un intérêt direct à sélectionner les populations les moins risquées. Les prestataires de soins dans un système fragmenté facturent à des tarifs que seul un marché non régulé tolère. Les États qui refusent l’extension de Medicaid, ils sont plusieurs dans le Sud et le Midwest, le font par doctrine fiscale, pas par manque de capacité financière.

Ce tableau ne résume pas à une conspiration coordonnée. Il décrit une coalition d’intérêts qui se renforcent mutuellement et qui trouve dans le débat idéologique sur le rôle de l’État un habillage politique. Le résultat concret : des millions de personnes à revenus modestes, souvent salariées à temps partiel ou dans des secteurs sans couverture employeur, se retrouvent exposées à des coûts de santé catastrophiques dès qu’un problème médical sérieux survient.

KFF rapportait en 2014, à partir de données de 2007, que les factures médicales constituaient une cause majeure de faillite personnelle. Ce chiffre n’a pas d’équivalent dans les pays à couverture universelle. Au Canada, au Royaume-Uni, en Allemagne, en France, une maladie grave peut mettre une famille en difficulté financière. Elle ne la met pas à la rue parce qu’elle a consulté un médecin.

Les acteurs qui travaillent contre cette tendance existent. Des organisations comme Community Catalyst ou Families USA documentent les effets de la désassurance et plaident pour des politiques d’extension au niveau des États. Plusieurs États, Californie, Colorado, Massachusetts, maintiennent ou étendent des programmes de couverture qui vont au-delà du plancher fédéral. Ces expériences étatiques sont des laboratoires utiles. Elles montrent que la volonté politique suffit là où les ressources ne manquent pas.

L’expérience involontaire que le monde regardera

Les États-Unis constituent à partir de 2026 une expérience naturelle dont personne n’a commandé le protocole. Les États-Unis constituent un cas important de recul de couverture après l’ACA, mais pas un cas historiquement singulier de réduction délibérée de la couverture. Les effets, sanitaires, économiques, politiques, seront mesurables à l’horizon 2030-2034 avec les outils dont les épidémiologistes et les économistes de la santé disposent.

Ce qui est déjà observable donne une idée de la trajectoire. Les années qui ont suivi la mise en œuvre de l’ACA en 2014 ont vu chuter les taux de mortalité évitable dans les États qui avaient adopté l’extension de Medicaid, par rapport aux États qui l’avaient refusée. Cette divergence est documentée dans plusieurs études publiées dans le New England Journal of Medicine et JAMA. Elle fournit une base de comparaison : les mêmes méthodes permettront de mesurer ce que la désassurance produit dans la direction inverse.

La préparation aux pandémies offre un autre angle de lecture : les systèmes de santé fragmentés ont montré pendant la crise du Covid-19 une moindre capacité à mobiliser une réponse coordonnée. La corrélation entre couverture universelle et résilience épidémique est une dimension que les données post-2020 commencent à documenter sérieusement.

Le rapport 2026 du Commonwealth Fund pose une question qui dépasse le cas américain : à quel moment le coût de la désassurance, soins différés, pathologies aggravées, urgences saturées, faillites individuelles, productivité perdue, dépasse-t-il le coût de l’extension de couverture. La réponse pour les États-Unis sera lisible dans les données que les agences fédérales produiront entre 2028 et 2034. Elle alimentera les débats sur la couverture maladie dans les pays qui cherchent à contenir leurs dépenses de santé en réduisant leurs systèmes.

Ce qu’une couverture universelle requiert réellement

Le débat américain sur la couverture maladie est souvent présenté comme un débat sur les valeurs : solidarité contre responsabilité individuelle. Cette présentation masque une réalité plus prosaïque. Les pays qui ont choisi la couverture universelle l’ont fait pour des raisons économiques autant qu’éthiques.

Une main-d’œuvre en bonne santé est plus productive. Une meilleure couverture favorise certains dépistages, diagnostics et accès aux soins, mais elle ne permet pas d’affirmer de façon générale que les maladies seront traitées à moindre coût. Un système qui ne sélectionne pas les assurés selon leur risque réduit les coûts administratifs massifs que génère cette sélection. Ces effets sont mesurables, et ils ont été mesurés.

La transition vers un système universel exige des arbitrages politiques difficiles. Elle remet en cause des intérêts organisés puissants, assureurs, prestataires, segments de l’industrie pharmaceutique dont le modèle de prix repose sur la fragmentation du marché. Ces obstacles sont réels. Ils expliquent en partie pourquoi les États-Unis n’ont pas emprunté cette voie. Mais ils n’expliquent pas l’ampleur du coût que la trajectoire actuelle impose à des millions de personnes dont la santé dépend de choix auxquels elles ne participent pas.

À partir de 2027, les données du Commonwealth Fund, mises à jour chaque année, permettront de mesurer le niveau de dégradation sanitaire que les États, les assureurs et le Congrès acceptent avant qu’un rééquilibrage politique s’impose.

Sources

  1. Commonwealth Fund, U.S. Health Care from a Global Perspective, 2026
  2. Centers for Disease Control and Prevention, National Health Interview Survey, données d’accès aux soins (sans couverture)
  3. Kaiser Family Foundation, Employer Health Benefits Survey ; données sur les faillites médicales
  4. New England Journal of Medicine, études sur l’impact de l’extension Medicaid (2014-2019) sur la mortalité évitable
  5. New England Journal of Medicine, Woolhandler & Himmelstein, estimations des coûts administratifs du système de santé américain