Quarante-six virgule cinq milliards d’euros de cotisations aux mutuelles en 2024, en hausse de plus de 8 % en un an [6]. Un retraité modeste consacre à sa santé près de 10 % de son revenu. Un retraité aisé, 3,9 % [1]. L’arbitrage de 2027 est là : maintenir ce double étage de financement, privé et régressif, ou l’absorber dans le régime général en changeant l’assiette de cotisation.
Un reste à charge parmi les plus bas d’Europe, mais en remontée
La France se situe parmi les deux ou trois pays de l’UE où les ménages paient le moins de leur poche. En 2024, le reste à charge par habitant sur la consommation de soins et de biens médicaux atteint 292 euros, contre 276 euros en 2023 [2]. Sur le périmètre international, il représente 10,2 % de la dépense courante de santé. La moyenne européenne est à 14,8 % [2].
Ce résultat est le fruit de soixante ans de construction. La part du reste à charge des ménages dans la consommation de soins est passée de 9,4 % en 2008 à 7,5 % en 2017 [2]. Le principal moteur a été la progression des affections de longue durée, qui ouvrent droit à la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale.
Depuis 2023, la pente s’inverse. Trois mouvements agissent simultanément : la montée en charge des ALD alourdit mécaniquement la part publique ; certains remboursements reculent ; et le doublement des franchises et participations forfaitaires fait remonter la contribution directe des ménages [2].
Ce que la moyenne de 292 euros ne dit pas
292 euros, c’est une moyenne. Elle mêle des situations opposées selon l’âge, le revenu et la pathologie.
Le taux d’effort, c’est-à-dire la part du revenu consacrée à la santé en cumulant cotisations obligatoires, primes de complémentaire et reste à charge, atteint en 2019 environ 15 % du revenu en moyenne, soit environ 6 800 euros par an. C’est davantage que les 4 400 euros dédiés à l’alimentation [1].
Mais derrière cette moyenne, ce taux passe de 2,7 % chez les 30-39 ans à 8,2 % après 80 ans [1]. Chez les retraités, l’écart selon le revenu est encore plus marqué. Les 20 % les plus modestes consacrent près de 10 % de leur revenu à la santé. Les 20 % les plus aisés, 3,9 % [1].
En 2019, 4 % des personnes n’avaient pas de complémentaire santé. Ce taux montait à 12 % parmi les 10 % les plus modestes [4]. Sans complémentaire, c’est le ticket modérateur entier que l’assuré paie seul, et les contrats bas de gamme couvrent peu les dépassements d’honoraires.
La pathologie creuse les écarts tout autant. Un assuré en ALD pour diabète supporte un reste à charge de 530 euros en moyenne sur les dépenses hors ALD. Environ 230 euros concernent l’optique, l’audiologie et le dentaire [14]. Les soins de longue durée représentent 16 % de la dépense courante de santé, mais concentrent 37 % du reste à charge total des ménages [2]. Un patient âgé en perte d’autonomie paie, en proportion, trois fois plus que la moyenne nationale ne le suggère.
Trois transferts successifs qui pèsent sur les primes
Un mécanisme de fond redistribue la charge du public vers le privé, puis vers les ménages.
Premier mouvement : la montée des dépassements d’honoraires. En 2005, ils représentaient 1,9 milliard d’euros. En 2019, 3,2 milliards. En 2024, 4,5 milliards [10].
La part des spécialistes en secteur 2 est passée de 37 % à 56 % entre 2000 et 2024 [10]. Plus de trois quarts des jeunes spécialistes choisissent aujourd’hui le secteur 2. Chez les nouveaux stomatologues et rhumatologues, cette proportion atteint 94 % en 2024. Chez les ORL, 89 %. Chez les chirurgiens, 88 % [10].
La projection du HCAAM est saisissante. Si les tendances se prolongent, le secteur 2 représenterait 89 % des spécialistes hors médecine générale à l’horizon 2040. Les dépassements pourraient dépasser 10 milliards d’euros contre 4,7 milliards en 2025 [11].
Deuxième mouvement : le transfert de charges de l’Assurance maladie vers les mutuelles. Depuis octobre 2023, les complémentaires prennent en charge 40 % des soins dentaires contre 30 % auparavant. Ce transfert représente 500 millions d’euros par an à leur charge [6]. Le déploiement du 100 % Santé leur a transféré 2,2 milliards d’euros supplémentaires, partiellement répercutés sur les primes [5].
Troisième mouvement : la répercussion sur les cotisations. En 2024, les primes des mutuelles ont augmenté de 8,1 % en moyenne [19]. Les organismes complémentaires ont collecté 46,5 milliards d’euros de cotisations en santé. C’est une hausse de 8,2 % par rapport à 2023, la plus forte depuis 2012 [6].
Une cotisation de mutuelle est une prime plate, insensible au revenu. C’est ce qui la distingue d’une cotisation sociale. Augmenter les franchises ou laisser les primes monter transfère le problème de financement vers les ménages, en frappant d’abord ceux qui ont le moins de marge. La DREES l’avait alerté avant le doublement des franchises de 2024 : cette mesure pèse davantage sur les ménages en moins bonne santé [1].
Une vague démographique qui change l’échelle du problème
En 2021, 12 millions de personnes souffraient d’une maladie chronique reconnue en ALD. La prévalence est passée de 14,6 % en 2008 à 17,8 % en 2021. La croissance annuelle du diabète atteint 5 % depuis 2010 [9].
La CNAM projette une bascule structurelle. Le nombre de bénéficiaires des ALD pourrait passer de 14,1 millions en 2023 à 18 millions en 2035 [9]. La dépense moyenne d’un patient en ALD atteint 9 560 euros par an.
Hors ALD, elle tombe à 1 230 euros [14]. La CNAM projette que les dépenses des patients en ALD pourraient représenter 75 % des dépenses remboursées en 2035 [9]. Sans mesure nouvelle, le déficit de l’Assurance maladie pourrait atteindre moins 41 milliards d’euros d’ici 2030 [9].
Ce que ce chiffre masque, c’est sa cause. La croissance des ALD vient du vieillissement, du meilleur dépistage, et de progrès médicaux qui transforment des pathologies autrefois mortelles en maladies chroniques gérables. Réduire le périmètre des ALD pour comprimer le déficit revient à faire financer par les malades les plus lourds le succès même de la médecine qui les maintient en vie.
Penser le financement de la santé chronique comme une question de répartition entre générations, et non comme un problème de déresponsabilisation individuelle, est une position défendue par les économistes qui travaillent sur les âges de la vie, notamment Hippolyte d’Albis [16]. Cela suppose d’élargir l’assiette des contributeurs sans faire peser l’ajustement sur les plus fragiles.
Ce que le 100 % Santé a prouvé, et où la limite se dessine
La réforme du 100 % Santé, déployée entre 2019 et 2021 sur l’optique, l’audiologie et le dentaire, offre un premier cas concret. Les données de la Sécurité sociale indiquent une baisse des renoncements aux soins pour raisons financières dans les trois domaines entre 2018 et 2024. La baisse atteint 34 % en dentaire, 27 % en audition, 22 % en optique [15].
Mais 38 % des bénéficiaires ignoraient encore en 2024 l’existence d’un devis 100 % Santé. La Cour des comptes constate une hausse moyenne de 6 % des prix du panier libre en optique : la pression tarifaire s’est déplacée vers les offres supérieures [15].
Sur la santé mentale, le dispositif Mon Soutien Psy progresse mais reste partiel. Il offre désormais jusqu’à 12 séances remboursées par an, à hauteur de 50 euros chacune [8]. Le tiers payant à la part Assurance maladie est prévu dès octobre 2026 pour ces séances. Mais le dispositif ne couvre pas les troubles psychiatriques sévères, les risques suicidaires ni les dépendances. Pour un suivi lourd chez un psychiatre en secteur 2, sans complémentaire solide, le reste à charge reste largement non couvert [8].
La protection financière des patients a progressé, mais des marges subsistent, en particulier pour les personnes à faible revenu et pour les malades chroniques, comme le relève l’OMS Europe [7].
Absorber la complémentaire dans le régime général, changer l’assiette de cotisation
La complémentaire santé est devenue un deuxième système d’assurance maladie. Il est privé, il collecte 46,5 milliards d’euros [6], et il rembourse ce que le premier étage a décidé de ne plus couvrir. Sa prime est plate : elle pèse le même montant pour le retraité modeste à 10 % de taux d’effort que pour le cadre à 3,9 % [1]. C’est cette architecture qui transforme la protection maladie en prélèvement régressif.
L’arbitrage de 2027 est le suivant : fusionner progressivement la couverture complémentaire obligatoire dans l’Assurance maladie, et financer ce basculement en élargissant l’assiette des cotisations sociales aux revenus du capital. La CSG existe déjà comme début de réponse, mais elle n’a jamais été assumée comme substitut à la prime d’assurance privée. Une maladie chronique est une certitude collective. Elle se finance par la mutualisation la plus large possible [16]. La contrepartie explicite est la suivante : les organismes complémentaires cessent d’être le deuxième payeur sur les soins de ville et les ALD.
Ce choix supprime le principal mécanisme qui finance les dépassements d’honoraires. Sans remboursement complémentaire pour les absorber, la dynamique du secteur 2, projetée au-delà de 10 milliards d’euros en 2040 [11], change de nature. La régulation d’une offre sans second payeur devient alors un sujet distinct, qui dépasse la seule révision de la nomenclature des actes médicaux.
Ce qui s’ouvre : la régressivité actuelle disparaît par construction. Les 12 % de ménages modestes sans couverture [4] entrent dans le régime général sans démarche ni reste à charge supplémentaire.
Ce qui se ferme et ce qui coûte : le marché des mutuelles sur les soins courants, soit l’essentiel des 46,5 milliards collectés, cesse d’exister [6]. La cotisation assise sur les revenus du capital monte. La reprise des contrats collectifs d’entreprise, qui couvrent aujourd’hui 30 millions de salariés, doit s’organiser sans rupture de droits. Le risque politique est réel face aux groupes mutualistes et aux assureurs. C’est le prix d’une couverture enfin indépendante du revenu.
Sources
[1] DREES, « Dépenses de santé : un taux d’effort progressif chez les actifs, plus faible chez les retraités aisés et très élevé pour certains ménages modestes », Études et Résultats n° 1345, août 2025, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/250828_ER_depenses-de-sante (consulté le 14/08/2026).
[2] DREES, « Les dépenses de santé en 2024 (Résultats des comptes de la santé) Édition 2025 », Panoramas de la DREES, septembre 2025 (corrigé décembre 2025), https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse-infographie-documents-de-reference/250930-Panorama-depenses-de-sante (consulté le 14/08/2026).
[3] DREES, « Les dépenses de santé en 2023 (Résultats des comptes de la santé) Édition 2024 », Panoramas de la DREES, novembre 2024, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse-documents-de-reference/panoramas-de-la-drees/241120-Panorama-CNS24 (consulté le 14/08/2026).
[4] DREES, « La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties : Édition 2024 », Panoramas de la DREES, juillet 2024, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/panoramas-de-la-drees/240710_Panorama_ComplementaireSante2024 (consulté le 14/08/2026).
[5] DREES, « Réforme du 100 % santé : quels effets attendre sur les primes des contrats de complémentaire santé ? », Études et Résultats n° 1338, avril 2025, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2025-04/ER1338-MEL%20(3).pdf (consulté le 14/08/2026).
[6] DREES, Rapport 2025 sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, décembre 2025, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse-documents-de-reference/rapports/251218-rapport-organismes-complementaires (consulté le 14/08/2026).
[7] OMS/Europe, « Les soins et services de santé sont-ils financièrement accessibles ? De nouvelles bases factuelles sur la protection financière en France », avril 2024, https ://www.who.int/europe/fr/news/item/22-04-2024-out-of-pocket-payments-for-health-care-are-low-in-france–but-gaps-persist-for-people-with-low-incomes–new-who-report-reveals (consulté le 14/08/2026).
[8] OMS, « Rapport mondial 2024 sur les dépenses de santé », décembre 2024, https ://www.who.int/fr/news/item/12-12-2024-new-who-report-reveals-governments-deprioritizing-health-spending (consulté le 14/08/2026).
[9] CNAM, « Présentation du rapport annuel Charges et Produits pour 2026 », juin 2025, https ://www.assurance-maladie.ameli.fr/presse/2025-06-24-cp-presentation-rapport-charges-et-produits-2026 (consulté le 14/08/2026).
[10] HCAAM, « Les dépassements d’honoraires des médecins : état des lieux », rapport, octobre 2025, https ://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/HCAAM/2025/Rapport%20DH%20Etat%20des%20lieux%20Hcaam.pdf (consulté le 14/08/2026).
[11] HCAAM, « Les dépassements d’honoraires : une exception au principe », Décryptages santé n° 3, juin 2026, https ://www.strategie-plan.gouv.fr/files/files/Publications/2026/2026-06-23%20-%20HCAAM%20-%20Décryptage%20santé%203/ (consulté le 14/08/2026).
[12] Sécurité sociale, « Dépenses d’assurance maladie des assurés en affections de longue durée », REPSS Maladie édition 2025, https ://evaluation.securite-sociale.fr/home/maladie/1.7.2.-D%C3%A9penses-d%E2%80%99assurance-mala.html (consulté le 14/08/2026).
[13] Sécurité sociale, « Dispositif 100 % Santé en optique, audiologie et dentaire », REPSS Maladie édition 2025, https ://evaluation.securite-sociale.fr/home/maladie/245-dispositif-100–sante-en-opt.html (consulté le 14/08/2026).
[14] Hippolyte d’Albis, travaux sur l’économie des âges de la vie, démographie et générations (PJSE/Paris 1).
[15] Mutualité Française, « Hausses des dépenses de santé, transferts de charges : cotisations 2024 », https ://www.mutualite.fr/actualites/hausses-des-depenses-de-sante-transferts-de-charges-revalorisation-des-salaires-et-honoraires-pesent-sur-les-cotisations-des-mutuelles-en-2024/ (consulté le 14/08/2026).