Déserts médicaux : réguler l’installation ou traverser la décennie noire à découvert
Six millions et demi de Français n’ont aucun médecin traitant déclaré. Entre 2030 et 2040, le nombre de très vieux patients va exploser, précisément quand les promotions médicales les plus minces de l’histoire arrivent à la retraite. C’est la facture d’une décision prise en 1993, qui tombe maintenant. L’arbitrage est simple à formuler et difficile à tenir, conditionner toute nouvelle installation en zone surdotée à un exercice partiel en désert médical, et créer une tarification autonome pour les infirmiers en pratique avancée. Reporter à 2030 ou au-delà, c’est traverser la décennie la plus difficile sans architecture de soins.
Trente ans de numerus clausus, une ardoise qui tombe maintenant
En 1993, un ministre a décidé de limiter les entrées en médecine à 3 500 étudiants par an. Le raisonnement de l’époque : moins de médecins formés, moins de soins prescrits, moins de dépenses. Ce seuil a été maintenu pendant cinq ans. Ces promotions rabougries ont entre 52 et 57 ans aujourd’hui. Dans dix ans, elles partiront à la retraite en masse, et il n’y aura pas assez de successeurs pour les remplacer.
Le résultat est visible maintenant. Le nombre de médecins généralistes actifs a reculé de 2 500 depuis 2022. Ils sont 99 500 [3]. Les projections annoncent un creux à 92 500 praticiens en 2028, avant un rebond qui ne prendra son envol qu’en 2040 [2, 3]. La France a donc au moins quinze ans de pénurie devant elle, quelle que soit la politique conduite à partir de 2027.
La densité nationale (3,4 médecins pour mille habitants en 2024 [5, 6]) place la France dans la moyenne de l’OCDE, derrière l’Autriche à 5,5 et l’Allemagne à 4,5. Ce chiffre national ne dit rien de l’essentiel, qui est territorial.
La densité moyenne de généralistes est de 145 pour 100 000 habitants [7]. Les Hautes-Alpes atteignent 298. L’Eure-et-Loir reste sous 90 [7]. Un facteur trois d’écart, sur le même territoire, sous le même régime d’assurance maladie.
L’Eure-et-Loir illustre la vitesse du mouvement. En 2010, le département comptait 117 généralistes pour 100 000 habitants. En 2025, il en compte 70 [7]. Quarante pour cent de la densité médicale disparue en quinze ans dans un territoire déjà fragile. C’est un effondrement.
La DREES mesure l’accès réel aux soins avec un indicateur qui croise l’offre disponible, la charge de patientèle et les besoins selon l’âge. En 2024, 4,7 millions de personnes vivent en zone de médecine générale jugée très insuffisante. Et 36,9 millions, soit plus de la moitié de la population française, vivent en zone insuffisante [4].
L’écart entre les mieux et les moins bien dotés est brutal. En 2022, les 10 % de la population les mieux lotis pouvaient accéder à 5,6 consultations de généraliste par an. Les 10 % les moins bien lotis n’en avaient accès qu’à 1,4 [7]. Cet écart s’est encore creusé de 5 % entre 2022 et 2023 [7]. Et depuis 2012, les médecins sont partis des territoires déjà sinistrés pour rejoindre ceux qui étaient déjà bien couverts [14].
Une demande qui accélère pendant que l’offre recule
Le nombre de très vieux Français va augmenter très vite. Entre 2030 et 2040, les personnes de 85 ans et plus seront 58 % de plus qu’aujourd’hui [17]. À l’horizon 2050, le pays comptera 2,8 millions de personnes âgées en perte d’autonomie, contre un peu plus de 2 millions en 2021 [17]. Le nombre de malades chroniques pourrait croître de 50 % sur la même période [18].
Ces personnes consultent souvent, nécessitent des soins à domicile, des suivis réguliers, des hospitalisations évitables si elles sont bien prises en charge. Le vieillissement seul conduirait à une hausse de 13 % des dépenses de santé d’ici 2050, soit 41 milliards d’euros supplémentaires par an : l’équivalent du budget annuel de l’Éducation nationale [18].
Prendre en charge cette vague exigera entre 150 000 et 200 000 emplois de soignants supplémentaires d’ici 2050, rien que pour les soins de base aux personnes âgées [1]. Et les soignants qui doivent assurer cette montée en charge sont précisément ceux dont la formation a été la plus comprimée dans les années 1990.
Le renoncement aux soins s’installe déjà. En 2024, 35 % des sondés de l’UFC-Que Choisir ont déclaré avoir renoncé à des soins faute de rendez-vous, contre 27 % un an plus tôt [15]. Ce renoncement ne frappe pas au hasard.
Une personne vivant sous le seuil de pauvreté a un risque 1,6 fois plus élevé de renoncer à des soins [14]. Les 10 % les plus modestes sont 2,8 fois plus touchés par le diabète que les 10 % les plus aisés [14]. Désertification médicale et précarité sociale se superposent dans les mêmes territoires.
Le registre de l’Ordre est plein, le temps médical disponible manque
Le nombre de médecins inscrits à l’Ordre a progressé de 10 % depuis 2010. En 2024, le CNOM en recense 237 300 en activité [3]. Mais ce chiffre donne une image trompeuse.
Trois phénomènes ont réduit le temps médical réellement disponible. D’abord, les nouvelles générations, hommes et femmes, travaillent moins d’heures que leurs prédécesseurs. En 2024, les femmes représentent 51,8 % des médecins en activité régulière [3] : une évolution normale, mais qui s’accompagne d’une organisation différente du temps de travail.
Ensuite, les médecins se salarisent : 48,7 % ont opté pour le salariat en 2024, contre 41,9 % en 2010 [3], et cette évolution s’accompagne d’une concentration dans les grandes villes. Enfin, la part de ceux qui exercent vraiment à plein temps s’est réduite. En 2010, 92,8 % des médecins en activité travaillaient de façon régulière. En 2024, cette proportion est tombée à 83,9 % [3].
Le registre est plein. Le temps médical disponible dans les territoires qui en manquent, lui, ne l’est pas.
Il existe pourtant une profession capable de prendre en charge une partie de ces actes. Le statut d’infirmier en pratique avancée existe depuis 2018. En juillet 2023, la Cour des comptes a fait le bilan : 1 500 infirmiers dans ce statut, auprès de 6 500 médecins [11].
Un résultat dérisoire au regard du besoin. Le problème est économique : en ville, un infirmier en pratique avancée ne peut pas vivre de son activité. La loi existe. Les conditions qui la rendraient opérante n’ont pas été créées.
Dans douze pays de l’OCDE, là où les infirmiers en pratique avancée ont été vraiment déployés, ils améliorent l’accès aux soins quand l’offre médicale se contracte, et ils contribuent à contenir les coûts en prenant en charge une partie des actes [19]. La France a adopté la forme sans en créer le fond.
L’attractivité des zones fragiles dépend aussi des conditions de travail. Les soignants qui quittent les zones sous-dotées fuient l’isolement, la charge administrative et l’absence de collègues. Bruno Palier et Christine Erhel documentent ce mécanisme pour les secteurs à forte pénurie : les aides financières à l’installation ne compensent pas l’absence de collectif de travail [20].
Un second levier est ouvert par les innovations technologiques. L’IA peut amplifier la capacité d’un soignant unique dans un territoire éloigné : téléconsultation, aide au diagnostic, gestion des maladies chroniques. Daron Acemoglu et Simon Johnson montrent que ces outils créent de la valeur partagée à condition que les institutions orientent leurs usages vers les besoins en sous-tension, et non vers les zones déjà bien équipées [22].
Réguler l’installation ou subir la décennie sans architecture de soins
Les incitations financières à l’installation dans les zones sous-dotées ont été généreuses. Elles n’ont pas inversé la tendance [8]. Subventionner un médecin pour s’installer dans une zone sans collectif soignant, sans maternité accessible, sans infrastructure de vie n’a pas modifié son calcul. La Cour des comptes le confirme dans son rapport d’avril 2025 [10].
La pénurie de temps médical disponible vient de trois mécanismes distincts : les promotions comprimées pendant trente ans, le partage des tâches bloqué par des modèles économiques inadaptés, et des conditions d’exercice qui rendent les zones sous-dotées peu attractives [2, 8]. Agir sur le symptôme sans toucher à ces trois mécanismes reproduit le déficit.
Le premier levier, la formation, a été activé. Les 10 000 étudiants formés chaque année passeront à 12 000 à la rentrée 2025, puis 16 000 en 2027, soit une augmentation de 70 % par rapport à 2019 [13]. En 2025, 2 810 médecins se sont installés en libéral, contre 2 130 en 2024 [16]. Ce rebond est réel.
Il ne réduit pas l’ardoise des années 1993-2000. Les effets de la fin du numerus clausus ne se feront pas sentir avant 2030 au plus tôt. La formation seule ne peut pas résoudre la crise de la décennie en cours.
Débloquer le temps médical passe par la redistribution des actes. Le rapport du Sénat de novembre 2024 propose 38 mesures [8]. Sa proposition centrale ouvre l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes pour des pathologies ciblées, avec un droit de prescription d’imagerie et de certains anti-inflammatoires [8].
Les infirmiers en pratique avancée existent sur le papier. Ils végètent faute de modèle économique viable en ville [11]. Une tarification autonome de leurs actes, déconnectée du médecin délégant, est la condition minimale pour que la pratique avancée tienne dans les zones à faible densité.
Les médecins s’installent majoritairement là où ils ont effectué leurs stages [1, 4]. Territorialiser les stages obligatoires en deuxième cycle vers les zones sous-dotées est un levier activable dès la rentrée suivante. L’internat national de médecine, l’association nationale des étudiants en médecine et le Conseil national de l’Ordre soutiennent cette accélération [1, 4].
Conditionner les nouvelles installations dans les zones surabondantes est le levier le plus direct. La proposition n° 4 du rapport Sénat 2024 subordonne l’installation dans les zones surdotées à un exercice partiel en zone sous-dotée [8]. Cette condition a déjà été mise en œuvre pour les chirurgiens-dentistes.
La DREES et le Sénat ont toutes deux estimé la mesure faisable pour les généralistes [7, 8]. Elle remplace des incitations sans contrepartie par une régulation à l’entrée dans les zones déjà bien pourvues. La contrainte sur la liberté d’installation est réelle. Elle change l’architecture du système sans interdire l’exercice permanent où le médecin choisit de s’établir.
Les maisons de santé pluriprofessionnelles reconstituent le collectif soignant que les zones isolées ont perdu. Palier et Erhel établissent qu’elles sont une condition de maintien dans la profession autant que d’attractivité [20]. Couplées à une politique de qualité de vie au travail en zone isolée, elles complètent la régulation de l’installation. Les aides à l’équipement seules ne suffisent pas.
La contrainte budgétaire et l’arbitrage à poser d’ici 2027
L’enveloppe annuelle de l’assurance maladie a progressé de 4,8 % par an entre 2019 et 2025 [10]. Sa part dans le PIB est passée de 8,2 % à 8,9 % [10]. Le déficit cumulé des branches qui financent cette enveloppe doublerait presque, passant de 11,8 milliards d’euros en 2024 à 20,1 milliards en 2028 : soit une dette sociale de plus de 70 milliards reconstituée en trois ans [10].
La Cour des comptes a calculé que 265 000 hospitalisations pour pathologies chroniques étaient évitables en 2017 [10]. Quatre sur cinq concernaient des patients de 65 ans et plus. Une hospitalisation coûte incomparablement plus cher qu’une consultation de généraliste ou d’infirmier en pratique avancée.
Rétablir l’accès aux soins primaires dans les zones désertées est donc une mesure d’efficience budgétaire autant qu’un objectif d’équité. Lever les blocages organisationnels qui maintiennent la pénurie coûte moins cher qu’en compenser les effets par davantage de dépenses hospitalières. C’est la logique que défendent Ezra Klein et Derek Thompson dans Abundance [21] : l’offre de soins organisée en amont évite des dépenses bien plus lourdes en aval.
L’arbitrage posé à 2027 touche à deux décisions d’architecture. Conditionner l’installation en zone surdotée à un exercice partiel en désert médical transfère une décision privée dans le champ de la régulation publique. Cela rend possible la répartition territoriale des médecins, au prix d’une contrainte sur la liberté d’installation que les syndicats médicaux contestent.
Créer une tarification autonome pour les infirmiers en pratique avancée déplace la compétence de soins vers une profession qui peut tenir dans des zones isolées. Cela ouvre l’accès aux soins primaires, au prix d’une remise en cause du monopole médical sur la délégation d’actes. Ces deux décisions peuvent être prises dès 2027. Attendre 2030 ou au-delà, c’est traverser la décennie la plus difficile sans architecture.
Sources
[1] DREES, « Démographie des professionnels de santé au 1er janvier 2023 », Études et Résultats, août 2023, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/etudes-et-resultats/un-exercice-de-projection-de-la-demographie-medicale-lhorizon-2020 (consulté le 05/09/2026).
[2] DREES, « Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique ? », Dossiers de la DREES n° 76, mars 2021, https ://medias.amf.asso.fr/upload/files/Drees_Demo.pdf (consulté le 05/09/2026).
[3] CNOM, « Atlas de la démographie médicale », situation au 1er janvier 2025, https ://www.gpm.fr/atlas-demographie-medicale-2025/ (consulté le 05/09/2026).
[4] DREES, Indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL), Programme d’études et d’enquêtes 2024, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2024-03/PAT2024.pdf (consulté le 05/09/2026).
[5] DREES, « Comparaisons internationales des effectifs de médecins et infirmiers », in Les dépenses de santé en 2023, édition 2024, novembre 2024, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2024-11/CNS24%20-%20Fiche%2025%20-%20Comparaisons%20internationales%20des%20effectifs%20de%20m%C3%A9decins%20et%20infirmiers.pdf (consulté le 05/09/2026).
[6] OCDE, Health at a Glance, statistiques sur la santé, données 2021-2022, https ://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT (consulté le 05/09/2026).
[7] DREES, « Inégalités territoriales de répartition des médecins généralistes », Rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale, maladie, 2024, https ://evaluation.securite-sociale.fr/home/maladie/261-inegalites-territoriales-de.html (consulté le 05/09/2026).
[8] Sénat, Commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, « Inégalités territoriales d’accès aux soins : aux grands maux, les grands remèdes », rapport d’information n° 137, novembre 2024, https ://www.senat.fr/rap/r24-137/r24-1371.html (consulté le 05/09/2026).
[9] Sénat, Commission des affaires sociales, Proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins dans les territoires, avis n° 574, mai 2025, https ://www.senat.fr/rap/a24-574/a24-574_mono.html (consulté le 05/09/2026).
[10] Cour des comptes, « L’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) », rapport, avril 2025, https ://www.ccomptes.fr/fr/publications/lobjectif-national-de-depenses-dassurance-maladie-ondam (consulté le 05/09/2026).
[11] Cour des comptes, « Les infirmiers en pratique avancée : une évolution nécessaire, des freins puissants à lever », audit flash, juillet 2023, https ://www.ccomptes.fr/system/files/2023-07/20230705-Infirmiers-en-pratique-avancee.pdf (consulté le 05/09/2026).
[12] Assemblée nationale, rapport n° 1180, Commission des affaires sociales, 17e législature, https ://www.assemblee-nationale.fr/dyn/17/rapports/cion-soc/l17b1180_rapport-fond.pdf (consulté le 05/09/2026).
[13] Assemblée nationale, rapport n° 1180, Commission des affaires sociales, 17e législature, https ://www.assemblee-nationale.fr/dyn/17/rapports/cion-soc/l17b1180_rapport-fond.pdf (consulté le 05/09/2026).
[14] DREES, « L’état de santé de la population en France à l’aune des inégalités sociales », Dossiers de la DREES n° 102, septembre 2022, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr (consulté le 05/09/2026).
[15] DREES, « La mesure du renoncement aux soins est très sensible à la formulation des questions », Drees Méthodes n° 10, août 2023, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2023-08/DM10.pdf (consulté le 05/09/2026).
[16] Assurance maladie, « Observatoire de l’accès aux soins », juin 2026, https ://data.ameli.fr/explore/dataset/medgen-zones-sous-dotees-infra-annuelle/table/ (consulté le 05/09/2026).
[17] INSEE, projections de population à l’horizon 2050, https ://www.insee.fr (consulté le 05/09/2026).
[18] Clariane / Asterès, « L’impact du vieillissement sur les dépenses de santé », étude prospective à l’horizon 2050, 2025, https ://www.clariane.com/en/health-and-longevity/health-economy/the-impact-of-ageing-on-health-spending (consulté le 05/09/2026).
[19] OCDE, « Nurses in Advanced Roles : A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries », 2010, https ://www.oecd.org/content/dam/oecd/fr/publications/reports/2010/07/nurses-in-advanced-roles_g17a1e81/5km4hv77vw47-fr.pdf (consulté le 05/09/2026).
[20] Bruno Palier, Christine Erhel, « Travailler mieux », PUF/Vie des idées, 2025 ; Bruno Palier, « La Réforme des systèmes de santé », PUF/Que sais-je ?, 10e édition, 2025.
[21] Ezra Klein, Derek Thompson, « Abundance », Avid Reader Press, 2025.
[22] Daron Acemoglu, Simon Johnson, « Can A.I. Be Pro-Worker? », The New Yorker, 2026.