Six millions et demi de Français n’ont aucun médecin traitant déclaré. L’Eure-et-Loir a perdu 40 % de ses généralistes en quinze ans. La vague démographique du grand âge arrive entre 2030 et 2040, précisément quand le creux des promotions médicales des années 1993-2000 est le plus profond. Conditionner toute nouvelle installation en zone surdotée à un exercice partiel en désert médical, et créer une tarification autonome pour les infirmiers en pratique avancée, voilà l’arbitrage que 2027 doit trancher, avant que la décennie ne rende l’attente irréversible.
Trente ans de numerus clausus, une ardoise qui tombe maintenant
En 2024, la France compte 3,4 médecins pour mille habitants [5, 6]. L’Autriche en compte 5,5, l’Allemagne 4,5. La position française est médiane dans l’OCDE. Mais l’inégalité territoriale qui s’y superpose est extrême.
La densité moyenne de médecins généralistes est de 145 pour 100 000 habitants en 2024 [7]. Les Hautes-Alpes atteignent 298 pour 100 000. L’Eure-et-Loir et l’Eure restent sous 90 pour 100 000. Un écart supérieur à un facteur trois, sur le même territoire national, sous le même régime d’assurance maladie [7].
L’Eure-et-Loir illustre la vitesse du mouvement. En 2010, le département comptait 117,3 généralistes pour 100 000 habitants [7]. En 2025, il en compte 69,8, soit quarante pour cent de la densité médicale perdue en quinze ans dans un territoire déjà fragile [7]. L’accessibilité aux généralistes s’est dégradée entre 2022 et 2023 dans l’ensemble du pays, sous l’effet conjugué du recul du nombre de praticiens libéraux et de la croissance de la population [1].
L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée, calculé par la DREES, mesure l’adéquation entre l’offre et la demande en intégrant la charge de patientèle et les besoins par âge. En 2024, il recense 7 % de la population en zone de médecine générale très insuffisante, soit 4,7 millions de personnes [4]. Il recense également 55 % de la population en zone insuffisante, soit 36,9 millions [4].
L’écart entre territoires est plus brutal encore. En 2022, les 10 % de la population les mieux dotés avaient accès à 5,6 consultations de généraliste par an [7]. Les 10 % les moins bien dotés n’avaient accès qu’à 1,4 consultation. Cet écart s’est creusé de 5 % supplémentaires entre 2022 et 2023 [7]. Entre 2012 et 2022, les effectifs de médecins ont progressé dans les territoires déjà bien dotés et reculé fortement dans les départements déjà sinistrés [14].
Le mécanisme générateur est le numerus clausus [2]. Instauré en 1971, il limitait l’entrée en études médicales à environ 8 500 places par an jusqu’en 1977. Il a ensuite diminué régulièrement jusqu’en 1993, où il a atteint un minimum de 3 500 places par an.
Ce seuil a été maintenu pendant cinq années. Les promotions rabougries des années 1993-2000 arrivent aujourd’hui à l’âge de la retraite, précisément quand la démographie française vieillit. La décision administrative de 1993 produit le désert médical de 2026.
Le nombre de médecins en activité a diminué de 2,4 % pendant la période 2020-2024 [2]. Le niveau actuel ne sera retrouvé qu’en 2030, et seulement en 2035 pour les généralistes. La progression ne prendra son envol qu’en 2040 [2]. Depuis 2022, la France a perdu 2 500 praticiens généralistes, portant leur nombre total à 99 500 [3]. Les projections indiquent une poursuite de cette diminution jusqu’en 2028, avec un seuil critique à 92 500 praticiens [3].
Une demande qui accélère pendant que l’offre recule
D’ici 2030, 25 % de la population française sera âgée de plus de 60 ans [17]. Entre 2030 et 2040, le nombre de personnes de 85 ans et plus augmentera de 58 % [17]. La France compterait 2,8 millions de personnes âgées en perte d’autonomie au début des années 2050, contre un peu plus de 2 millions en 2021 [17].
Le nombre de personnes atteintes de maladies chroniques pourrait croître de 50 % d’ici 2050 [18]. La pression sur les consultations gériatriques et les soins à domicile s’accroît mécaniquement.
Ces projections se traduisent en dépenses. Le vieillissement de la population entraînerait une hausse de 1,35 % par an des frais en soins de ville et hospitaliers [10]. Une étude Clariane-Asterès prolonge ce calcul : le vieillissement seul conduirait à une hausse de 13 % des dépenses de santé à l’horizon 2050, soit 41 milliards d’euros supplémentaires, l’équivalent du budget annuel de l’Éducation nationale [18].
Les soignants qui doivent prendre en charge cette vague sont précisément ceux dont la formation a été comprimée dans les années 1990. Entre 150 000 et 200 000 emplois supplémentaires seraient nécessaires d’ici 2050 pour prodiguer des soins de base aux personnes âgées en perte d’autonomie, en établissement et à domicile [1].
La conséquence présente est déjà mesurable. En 2024, 35 % des sondés de l’UFC-Que Choisir ont renoncé à des soins faute de rendez-vous, contre 27 % en 2023 [15]. Ce renoncement frappe inégalement.
Une personne vivant sous le seuil de pauvreté a un risque 1,6 fois plus élevé de renoncer à des soins [14]. Les 10 % les plus modestes sont 2,8 fois plus touchés par le diabète que les 10 % les plus aisés [14]. La désertification médicale et la précarité sociale se superposent géographiquement dans les mêmes territoires [14].
Le registre de l’Ordre est plein, le temps médical disponible manque
Le CNOM recense 237 300 médecins en activité au 1er janvier 2024, en hausse de 10 % par rapport à 2010 [3]. Cette hausse masque trois ruptures structurelles.
La première est la féminisation. En 2024, les femmes représentent 51,8 % des médecins en activité régulière [3]. Les nouvelles générations, hommes et femmes, travaillent moins d’heures que leurs prédécesseurs. Cela réduit la durée annuelle de travail par praticien.
La deuxième est la salarisation. En 2024, 48,7 % des médecins en activité régulière ont opté pour le salariat, contre 41,9 % en 2010 [3]. Cette évolution s’accompagne d’une concentration dans les grandes agglomérations.
La troisième rupture est l’exercice actif réel. En 2010, les actifs réguliers représentaient 92,8 % des médecins en activité [3]. En 2024, cette proportion est tombée à 83,9 %. Ce qui manque, c’est du temps médical disponible dans des territoires précis. Le registre, lui, est déjà plein.
Cette rupture s’aggrave d’une innovation qui n’a pas tenu ses promesses faute de conditions économiques adaptées. Le statut d’infirmier en pratique avancée existe depuis 2018. En juillet 2023, la Cour des comptes en dressait le bilan : le dispositif concernait environ 1 500 infirmiers auprès de 6 500 médecins [11]. Le modèle économique en ville ne permet pas aux IPA de vivre de leur activité.
Partout où les rôles infirmiers avancés ont été développés, ils améliorent l’accès aux soins quand l’offre médicale se contracte, selon une évaluation de l’OCDE portant sur douze pays [19]. Ils contiennent aussi les coûts en prenant en charge une partie des actes. La France a la loi et ignore les conditions économiques qui la rendraient opérante.
Les conditions d’exercice et la reconnaissance professionnelle déterminent l’attractivité des zones fragiles autant que toute prime à l’installation. Les soignants qui quittent les zones sous-dotées fuient l’isolement, la charge administrative, l’absence de collectif de travail. Les travaux de Bruno Palier et Christine Erhel sur la qualité du travail documentent ce mécanisme pour les secteurs à forte pénurie [20].
Un second levier s’ouvre par la technologie. L’IA en santé produit de la valeur partagée à condition que les institutions orientent ses usages vers les besoins en sous-tension, comme le soulignent Daron Acemoglu et Simon Johnson [22]. La téléconsultation, l’aide au diagnostic, la gestion de la polypathologie chronique sont exactement les tâches où l’IA peut amplifier la capacité d’un soignant unique dans un territoire éloigné. Encore faut-il que la tarification et les outils soient conçus pour ce cas d’usage plutôt que pour les zones déjà bien équipées.
Réguler l’installation ou subir la décennie sans architecture de soins
Les incitations financières à l’installation dans les zones sous-dotées ont produit des effets trop limités au regard de leur coût pour inverser la tendance [8]. Subventionner l’installation dans une zone sans collectif soignant, sans maternité accessible, sans infrastructure de vie n’a pas modifié le calcul du médecin qui décide où s’établir. La Cour des comptes confirme ce constat dans son rapport d’avril 2025 [10].
Trois mécanismes distincts génèrent le déficit de temps médical disponible. Les promotions ont été comprimées pendant trente ans [2]. Le partage des tâches entre professions de santé reste bloqué par des modèles économiques inadaptés [8]. Les conditions d’exercice dans les zones sous-dotées rendent le choix de s’y installer économiquement et socialement défavorable [2, 8]. Agir sur le symptôme sans agir sur ces trois mécanismes reproduit le déficit.
Le premier levier, la formation, a été activé. Les 10 000 étudiants formés chaque année passeront à 12 000 à la rentrée 2025, puis 16 000 en 2027, soit une augmentation de 70 % par rapport à 2019 [13]. En 2025, 2 810 médecins se sont installés en libéral, contre 2 130 en 2024, une hausse de 32 % [16].
Ce rebond est réel. Il ne réduit pas l’ardoise des années 1993-2000 : les effets de la fin du numerus clausus ne se feront pas sentir avant 2030 au plus tôt. La formation seule ne peut résoudre la crise de la décennie en cours.
Débloquer le temps médical passe par la redistribution des actes. Le rapport Sénat de novembre 2024 formule 38 recommandations [8]. Sa proposition centrale ouvre l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes pour un nombre ciblé de pathologies et leur accorde un droit de prescription d’imagerie et de certains anti-inflammatoires [8].
Les IPA existent sur le papier. Ils végètent faute de modèle économique viable en ville [11]. Une tarification autonome des actes IPA, déconnectée du médecin délégant, est la condition pour que la pratique avancée tienne dans les zones à faible densité.
Territorialiser les stages obligatoires en deuxième cycle est un levier activable dès la rentrée suivante. Les médecins s’installent majoritairement là où ils ont effectué leurs stages [1, 4]. L’ISNI, l’ANEMF et le CNOM soutiennent l’accélération de cette territorialisation dans les territoires sous-dotés. Les effets de long terme dépendent des décisions prises maintenant sur les maquettes de formation.
Conditionner les nouvelles installations dans les zones surabondantes est le levier le plus direct. La proposition n° 4 du rapport Sénat 2024 subordonne l’installation dans les zones surdotées à un exercice partiel en zone sous-dotée [8]. Cette condition a déjà été mise en œuvre pour les chirurgiens-dentistes. La DREES et le Sénat ont toutes deux estimé la mesure faisable pour les généralistes [7, 8]. Remplacer une partie des incitations sans contrepartie par une régulation à l’entrée dans les zones déjà bien pourvues change l’architecture du système sans contraindre l’exercice permanent.
La qualité du travail soignant détermine le maintien dans la profession et l’attractivité des zones fragiles, un constat que Palier et Erhel établissent solidement [20]. Les maisons de santé pluriprofessionnelles reconstituent le collectif soignant. Ce pilier gagne à être couplé à une politique de qualité de vie au travail en zone isolée. Les aides à l’équipement seules ne suffisent pas.
La contrainte budgétaire et l’arbitrage à poser d’ici 2027
La contrainte budgétaire traverse tout ce raisonnement. L’ONDAM, l’enveloppe annuelle des dépenses d’assurance maladie, a progressé de 4,8 % par an de 2019 à 2025 [10]. Sa part dans le PIB est passée de 8,2 % à 8,9 % sur cette période [10]. Le déficit cumulé annuel des trois branches qui financent cet objectif doublerait presque, passant de 11,8 milliards d’euros en 2024 à 20,1 milliards en 2028 [10]. Cela conduirait à reconstituer une dette sociale de plus de 70 milliards en trois ans [10].
La Cour des comptes souligne pourtant, dans son rapport d’avril 2025, que 265 000 hospitalisations pour pathologies chroniques étaient évitables en 2017 [10]. Quatre sur cinq concernaient des patients de 65 ans et plus [10]. Ces hospitalisations coûtent incomparablement plus cher qu’une consultation de généraliste ou d’IPA.
Rétablir l’accès aux soins primaires dans les zones désertées est une mesure d’efficience budgétaire autant qu’un objectif d’équité. Lever les blocages organisationnels qui maintiennent la pénurie coûte moins cher qu’en compenser les effets par davantage de dépenses hospitalières. C’est précisément la logique d’offre que défendent Ezra Klein et Derek Thompson dans Abundance [21].
L’arbitrage posé à 2027 est d’architecture. Conditionner l’installation en zone surdotée à un exercice partiel en désert médical transfère une décision privée dans le champ de la régulation publique : cela rend possible la répartition territoriale, au prix d’une contrainte sur la liberté d’installation que les médecins libéraux contestent. Créer une tarification autonome pour les IPA déplace la compétence médicale vers une profession qui peut tenir dans des zones isolées : cela ouvre l’accès aux soins primaires, au prix d’une remise en cause du monopole médical sur la délégation d’actes. Ces deux décisions peuvent être prises dès 2027. Reporter à 2030 ou au-delà, c’est traverser la décennie la plus difficile sans architecture.
Sources
[1] DREES, « Démographie des professionnels de santé au 1er janvier 2023 », Études et Résultats, août 2023, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/etudes-et-resultats/un-exercice-de-projection-de-la-demographie-medicale-lhorizon-2020 (consulté le 05/09/2026).
[2] DREES, « Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique ? », Dossiers de la DREES n° 76, mars 2021, https ://medias.amf.asso.fr/upload/files/Drees_Demo.pdf (consulté le 05/09/2026).
[3] CNOM, « Atlas de la démographie médicale », situation au 1er janvier 2025, https ://www.gpm.fr/atlas-demographie-medicale-2025/ (consulté le 05/09/2026).
[4] DREES, Indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL), Programme d’études et d’enquêtes 2024, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2024-03/PAT2024.pdf (consulté le 05/09/2026).
[5] DREES, « Comparaisons internationales des effectifs de médecins et infirmiers », in Les dépenses de santé en 2023, édition 2024, novembre 2024, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2024-11/CNS24%20-%20Fiche%2025%20-%20Comparaisons%20internationales%20des%20effectifs%20de%20m%C3%A9decins%20et%20infirmiers.pdf (consulté le 05/09/2026).
[6] OCDE, Health at a Glance, statistiques sur la santé, données 2021-2022, https ://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT (consulté le 05/09/2026).
[7] DREES, « Inégalités territoriales de répartition des médecins généralistes », Rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale, maladie, 2024, https ://evaluation.securite-sociale.fr/home/maladie/261-inegalites-territoriales-de.html (consulté le 05/09/2026).
[8] Sénat, Commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, « Inégalités territoriales d’accès aux soins : aux grands maux, les grands remèdes », rapport d’information n° 137, novembre 2024, https ://www.senat.fr/rap/r24-137/r24-1371.html (consulté le 05/09/2026).
[9] Sénat, Commission des affaires sociales, Proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins dans les territoires, avis n° 574, mai 2025, https ://www.senat.fr/rap/a24-574/a24-574_mono.html (consulté le 05/09/2026).
[10] Cour des comptes, « L’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) », rapport, avril 2025, https ://www.ccomptes.fr/fr/publications/lobjectif-national-de-depenses-dassurance-maladie-ondam (consulté le 05/09/2026).
[11] Cour des comptes, « Les infirmiers en pratique avancée : une évolution nécessaire, des freins puissants à lever », audit flash, juillet 2023, https ://www.ccomptes.fr/system/files/2023-07/20230705-Infirmiers-en-pratique-avancee.pdf (consulté le 05/09/2026).
[12] Assemblée nationale, rapport n° 1180, Commission des affaires sociales, 17e législature, https ://www.assemblee-nationale.fr/dyn/17/rapports/cion-soc/l17b1180_rapport-fond.pdf (consulté le 05/09/2026).
[13] Assemblée nationale, rapport n° 1180, Commission des affaires sociales, 17e législature, https ://www.assemblee-nationale.fr/dyn/17/rapports/cion-soc/l17b1180_rapport-fond.pdf (consulté le 05/09/2026).
[14] DREES, « L’état de santé de la population en France à l’aune des inégalités sociales », Dossiers de la DREES n° 102, septembre 2022, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr (consulté le 05/09/2026).
[15] DREES, « La mesure du renoncement aux soins est très sensible à la formulation des questions », Drees Méthodes n° 10, août 2023, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2023-08/DM10.pdf (consulté le 05/09/2026).
[16] Assurance maladie, « Observatoire de l’accès aux soins », juin 2026, https ://data.ameli.fr/explore/dataset/medgen-zones-sous-dotees-infra-annuelle/table/ (consulté le 05/09/2026).
[17] INSEE, projections de population à l’horizon 2050, https ://www.insee.fr (consulté le 05/09/2026).
[18] Clariane / Asterès, « L’impact du vieillissement sur les dépenses de santé », étude prospective à l’horizon 2050, 2025, https ://www.clariane.com/en/health-and-longevity/health-economy/the-impact-of-ageing-on-health-spending (consulté le 05/09/2026).
[19] OCDE, « Nurses in Advanced Roles : A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries », 2010, https ://www.oecd.org/content/dam/oecd/fr/publications/reports/2010/07/nurses-in-advanced-roles_g17a1e81/5km4hv77vw47-fr.pdf (consulté le 05/09/2026).
[20] Bruno Palier, Christine Erhel, « Travailler mieux », PUF/Vie des idées, 2025 ; Bruno Palier, « La Réforme des systèmes de santé », PUF/Que sais-je ?, 10e édition, 2025.
[21] Ezra Klein, Derek Thompson, « Abundance », Avid Reader Press, 2025.
[22] Daron Acemoglu, Simon Johnson, « Can A.I. Be Pro-Worker? », The New Yorker, 2026.