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— 《进步者日报》编辑部 / La rédaction
澳大利亚在土著健康问题上花了更多钱，进展却比预期更慢。这个教训让争论了几十年的两派都感到不安。
支持加大预算的一方可以指出，拨款确实增加了。质疑公共政策效果的一方可以指出，差距依然存在。双方各说对了一半。澳大利亚健康与福利研究所（AIHW）的数据揭示了第三个变量，一个政治上更难处理的变量：治理本身。
要点
澳大利亚为原住民健康投入了更多资源。根据昆士兰州首席卫生官引用的AIHW数据，2010至2011年度至2016至2017年度，联邦人均实际支出每年增长5.6%。2010年至2019年，土著居民心血管死亡率下降18%。但整体差距依然存在，因为住房、就业和教育问题远超卫生支出的覆盖范围。AIHW的部分相关研究指出，社区主导的服务与更好的健康结果相关，但证据质量因指标而异。
心血管死亡率下降，整体死亡率差距依然停滞
先看取得成效的部分。2010年至2019年，土著居民和托雷斯海峡岛民的心血管死亡率下降了18%。同期，在多个部署了针对性初级保健计划的地区，可避免的糖尿病住院率也有所下降。这些是真实挽救的生命，忽视它们是不诚实的。
但这些成果没有转化为差距的缩小。澳大利亚原住民男性平均比非原住民早死约8.8年，女性早死8.1年（澳大利亚统计局2020至2022年数据）。2015至2017年，原住民男性预期寿命为71.6岁，2020至2022年升至71.9岁；同期非原住民男性分别为80.2岁和80.6岁。女性方面，2015至2017年差距为7.8年，2020至2022年数据显示差距扩大至8.1年。进展缓慢但真实，但这一速度远不足以实现2031年前消除差距的目标。
机制并不复杂。卫生支出作用于可治疗的疾病：心脏病、2型糖尿病、呼吸道感染。它无法直接触及这些疾病在土著社区高发的根源：住房过度拥挤助长结核病和呼吸道疾病传播，结构性失业加剧贫困，优质教育机会匮乏。治标不治本，改善效果无法累积为真正的追赶。
社会决定因素造成的差距，单靠医疗无法弥合
AIHW对这些决定因素有精确记录。2021年，约19%的土著居民生活在过度拥挤的住房中，约占土著家庭的10%，而全国总人口这一比例为5%。2021年，15至64岁土著成年人就业率为52%（25至64岁为56%），非原住民为75%。仅这些差距就能解释死亡率差距的很大一部分，且与医疗可及性无关。
国际流行病学文献证实了这一判断。据学术文献和世界卫生组织报告，在高收入国家，住房、收入、教育和社会资本等健康社会决定因素造成了人口群体间约30%至55%的健康不平等。医疗可及性固然重要，但在这一差异中只占较小比重。
对澳大利亚而言，土著居民的健康状况，在一定程度上是几十年来住房、就业和教育政策的后果——无论这些政策做了什么，还是什么都没做。卫生部门无法掌控这些变量，最多只能减轻其影响。AIHW的历次报告均指出，在应对这些问题所需的跨部门协调上，政府长期严重不足。
社区主导的项目效果更好，数据证明了这一点
土著社区控制健康组织（ACCHO）是由土著社区管理并为社区服务的健康中心，在多项初级保健和可避免住院指标上表现更好。但现有比较并不总是基于严格对等的区域。全国土著社区控制健康组织（NACCHO）汇聚了这些机构，记录了它们在糖尿病预防和管理中的作用，但现有资料中没有关于儿童疫苗接种的直接量化比较。
原因并不复杂。这些机构雇用土著员工，使用当地语言，依托多年建立起的信任网络。它们把健康视为整体社区发展的一部分，而非一项外包服务。其复诊率——护理连续性的替代指标——可测量地高于其他机构。
这一发现有直接的政策意涵：将治理权而非仅仅预算转移给这些机构，很可能在相同甚至更低成本下获得更好结果。阿尔巴尼斯政府自2022年起就扩大ACCHO资金展开讨论，并在《缩小差距国家协议》框架下做出了承诺。但资源分配决策的实际转移仍不完整，多个州对此提出质疑。
2031年目标已难以实现，长期轨迹尚不明朗
澳大利亚在”缩小差距”国家计划下设定了正式目标：2031年前消除预期寿命差距。按过去十年的缩减速度，这一差距几十年内都无法弥合。
AIHW定期评估这一轨迹。其报告指出，若当前趋势延续，预期寿命差距将在2031年之后仍长期存在。各版本的预测表述及假设有所不同，在不引用完整模型的情况下，以”2050年”作为确切时间点并不准确。有据可查的是：实现2031年目标需要大幅加快缩减速度，而这在目前并未发生。
影响是代际性的。今天出生在北领地农村社区的土著儿童，面临的是结构性偏高的早死、可避免住院和辍学概率。这些不平等会传递下去：健康状况不佳的成年人更难维持就业，进而影响下一代的生活条件。卫生预算可以减轻部分影响，但只要生活条件不变，就无法打破这个链条。
抽象普世主义与身份政治都无法化解的政治困境
澳大利亚的政治辩论在此触碰到一个真实的概念难题。亚沙·蒙克在其关于自由普世主义与身份政治张力的研究中提出了一个核心问题：针对特定族裔或文化群体的政策，是否与自由民主体制相容？还是会强化长期削弱社会凝聚力的群体划分？
这个问题有其正当性。2023年10月”议会之声”全民公投让这一紧张关系充分暴露。该提案旨在将一个土著咨询机构写入澳大利亚宪法，最终以60%对40%被否决。支持”反对”票的一方正是动员了普世主义论点：为何要为某一群体设立专门发言渠道，而不是强化代表所有澳大利亚人的机构？
健康数据收窄了这一论点的空间。澳大利亚统计局2020至2022年数据显示，预期寿命差距男性达8.8年，女性达8.1年。制度性的普世主义在不同群体之间产生了截然不同的结果。丹尼·罗德里克在经济领域提出了类似原则：持续不对称的分配状况需要有针对性的政策工具，适当的调节能让平等原则在实践中更有效。
在澳大利亚土著健康问题上，政策效果取决于针对性和贴近性。ACCHO了解所服务的人群，能根据当地实际调整医疗方案。多项指标记录的结果，支持对其作用作出务实评价。
决策共享正在改变卫生治理架构
2020年，联邦政府、各州及全国土著组织共同签署《缩小差距国家协议》，确立四项”优先改革”：建立正式伙伴关系和共享决策机制；加强社区控制部门；转变政府组织运作方式；以及在区域层面实现数据和信息的共享获取。这四个方向针对的，正是过去因社区参与不足而设计的计划所暴露的问题。
共享决策赋予土著社区在确定健康优先事项、分配资源和评估结果方面的正式地位。这改变了历史上以堪培拉和各州首府为中心的决策模式——在旧模式下，地方参与主要发生在政策执行阶段。
生产力委员会2024年2月发布的最终报告指出，政府在很大程度上未能履行协议承诺，要求在权力共享上进行根本性变革。资金增长快于分配决策权的实际转移。多个ACCHO的表现数据强化了评估这一再平衡的必要性。
“为土著居民多花钱”与”由土著居民决定如何花钱”——这两种模式的差异既是象征性的，也是实质性的：地方优先事项与国家优先事项存在差异，而让计划真正奏效的信任机制，无法从首都发号施令来建立。
澳大利亚给其他富裕国家的启示
澳大利亚不是孤例。加拿大、新西兰和美国面临相似处境：原住民平均寿命低于其他人口，针对性卫生支出持续增加，死亡率差距却缓慢收窄甚至毫无变化。新西兰基于”whānau ora”（整体家庭福祉）概念的毛利人健康计划提供了一个局部的参照：通过将健康纳入更广泛的社区整体方法，在部分儿童健康指标上取得了略好的结果。
这些比较说明，澳大利亚的问题是结构性的，在其他国家同样存在。凡是深度健康不平等与住房、就业、教育不平等并存的地方，卫生支出单独作用都不够。凡是政策为社区而设却没有社区参与的地方，结果都令人失望。
在澳大利亚，2025年的核心问题不在于预算规模，而在于预算架构：谁来决策，谁来分配，谁来评估？心血管死亡率的改善表明，卫生系统在方向正确时能够产生成果。整体差距的持续则表明，这个方向必须由相关社区自身来定义。
“缩小差距”的2031年目标很可能落空。关键在于：这次落空，是推动治理机制的重新审视，还是只是为下一个十年追加预算？
来源
- 澳大利亚健康与福利研究所，土著健康绩效框架：https://www.indigenoushpf.gov.au/report-overview/overview/summary-report
- 生产力委员会，《缩小差距国家协议》最终审查报告，2024年2月
- 全国土著社区控制健康组织（NACCHO），ACCHO年度绩效报告
- 《柳叶刀》，关于高收入国家健康社会决定因素与死亡率不平等的荟萃分析
- 亚沙·蒙克，《身份陷阱》（Penguin Press，2023年）
- 丹尼·罗德里克，《贸易直言》（普林斯顿大学出版社，2017年）
- AIHW HPF – 土著健康支出（指标3.21）：https://www.indigenoushpf.gov.au/measures/3-21-health-expenditure
- 澳大利亚统计局 – 2020至2022年土著预期寿命：https://www.abs.gov.au/statistics/people/aboriginal-and-torres-strait-islander-peoples/aboriginal-and-torres-strait-islander-life-expectancy/latest-release
- AIHW HPF – 心血管死亡率（指标1.05）：https://www.indigenoushpf.gov.au/measures/1-05-cardiovascular-disease
- AIHW – 原住民住房：https://www.aihw.gov.au/reports/australias-welfare/indigenous-housing
- AIHW HPF – 就业（指标2.07）：https://www.indigenoushpf.gov.au/measures/2-07-employment
- 缩小差距 – 官方目标：https://www.closingthegap.gov.au/national-agreement/targets
- 澳大利亚国立大学POLIS中心 – 2023年”议会之声”公投结果：https://polis.cass.anu.edu.au/research/publications/detailed-analysis-2023-voice-parliament-referendum-and-related-social-and
- 生产力委员会 – 《缩小差距国家协议》审查：https://www.pc.gov.au/inquiries-and-research/closing-the-gap-review/report/
- 《缩小差距国家协议》– 2020年签署：https://www.closingthegap.gov.au/national-agreement