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— 《进步者日报》编辑部  /  La rédaction

在拉丁美洲，四分之三需要精神科治疗的成年人没有得到任何治疗。治疗缺口自至少2009年起已有文献记录，但各类数据因疾病类型、国家和调查方式不同而存在差异——尽管各国卫生部长屡发承诺，泛美卫生组织（OPS）持续发布报告，医学界也一再呼吁。精神卫生在拉美医疗体系中长期处于结构性边缘地位，背后是一套人们刚刚开始明确命名的预算机制。

核心要点

根据Kohn等人的研究数据及OPS的统计，拉丁美洲成人和儿童获得精神科治疗存在显著缺口。精神卫生预算占卫生总支出的比例：中美洲、墨西哥及拉丁加勒比地区为0.9%，非拉丁加勒比地区为3.5%，南美洲为2.1%，而据世卫组织2024年地图册，高收入国家的中位数为4.3%。预算边缘化遵循一套系统性逻辑：传染病会引发可见的紧急状态；抑郁症和精神分裂症产生的苦难无声，在政治上被默默容忍。自2025年起，联合国开发计划署（UNDP）和OPS在该地区推动精神卫生投资案例研究，通过量化不作为的经济代价来论证投入的必要性，延续了此前国家层面投资案例的研究路径。到2030年，部分国家可能将精神卫生纳入初级医疗体系，由此与维持现状的国家拉开差距。

十五年文献记录无法消弭的治疗缺口

拉丁美洲精神卫生治疗缺口的数据，至少从2010年起便已为人所知。OPS持续发布、更新，并向各国卫生部传递这些数据。进展却依然缓慢、零散。要理解原因，必须看清一个受约束的卫生预算在实际操作层面如何运转。

当一国政府资源有限，主管官员就必须在能见度差异悬殊的需求之间做出取舍。登革热疫情会造成有名有姓的死亡，速度快，立即形成政治压力。精神疾病和物质使用障碍同样与较高的死亡负担相关，尤其体现在自杀上，但过程漫长、弥散，这种关联对民选官员或预算主任而言并不显而易见。精神科死亡在统计上真实存在，在政治上却几乎不可见。

这种排序背后是一套短期政治管理逻辑：资源有限的体系优先应对死亡可见、即时的疾病，精神障碍产生的死亡负担分散，政治感知度低。可见的疫情和紧急事件会形成政治压力，弥散的精神科死亡负担则不会。

结果有目共睹：中美洲、墨西哥及拉丁加勒比地区精神卫生支出仅占卫生总支出的0.9%，非拉丁加勒比地区为3.5%，南美洲为2.1%。据世卫组织2024年地图册，高收入国家的中位数为4.3%。这一差距反映了资源约束与组织碎片化的问题，病耻感及其他社会文化因素也可能叠加其中。

短缺的不只是预算，还有经过培训的专业人员

预算是问题的一部分。另一部分同样被低估，属于人力资源层面。

精神科医生、临床心理学家和精神卫生专科护士在拉丁美洲极为稀缺，其地理分布与这片大陆的收入不平等高度吻合。布宜诺斯艾利斯、圣保罗、墨西哥城、波哥大等大都市集中了绝大多数经过培训的专业人员。居住着大量弱势群体的农村地区，通常只能获得极为有限的专科服务。

据OPS数据，该地区多个国家每10万人口中的精神科医生数量不足1人。据世卫组织2014年数据，高收入国家的中位数为7.47人。这一缺口由来已久，随着医学培训向薪酬更高、社会地位更受重视的专科倾斜，差距逐渐扩大。精神科面临双重困境：既难以招到足够的人才，又因人才流向欧洲和北美而留不住已培养的人——这一现象以不同形式在法国医疗荒漠的语境中同样可以观察到。

现有服务往往在极度碎片化的条件下运转。根据当地的医疗组织方式，一名患者可能需要辗转多个医生或机构就诊，由此产生等待延误、交通成本和工作日损失。处于困境中的患者在重性精神障碍患者中占比偏高，这种碎片化对他们而言构成尤为沉重的就医壁垒。

病耻感：无声的放大器

治疗缺口的数据衡量的是那些寻求治疗却未能获得的人，但它低估了另一类现象：那些因羞耻感而从未寻求治疗的人。

拉丁美洲对精神疾病的病耻感依然强烈，且在多个层面同时发挥作用。它促使个体隐瞒症状，将就诊推迟到急性危机爆发，转而寻求替代性资源——传统医学、宗教支持、自我用药。这些方式并非毫无价值，但对于重性精神障碍而言，它们无法替代临床治疗。

病耻感也作用于家庭层面。一位被诊断为精神分裂症或双相情感障碍的亲属可能成为家庭的耻辱来源，加剧患者的孤立，并使坚持治疗更加困难。机构层面同样存在问题：多个国家的研究表明，医护人员自身也可能对精神科患者持有负面看法，从而延长等待时间或降低诊疗质量。

精神疾病的病耻感是普遍现象，但在拉丁美洲，它与本已不足的医疗供给叠加，产生了倍增效应。资源充足的体系可以通过公共卫生宣传、匿名问诊或心理援助热线来部分抵消病耻感的影响。精神卫生预算仅占1%的体系，既没有资金，也缺乏行政能力来建立这些机制。

UNDP的投资案例及其对讨论的影响

面对这一僵局，一种论证策略自2025年起日益凸显，由UNDP、OPS及相关大学团队共同推动，延续了此前的研究路径。

思路直接：如果道德论据——精神科苦难是真实的，理应获得治疗——无法撬动政府行动，那么经济论据或许可以。UNDP和OPS支持开展精神卫生投资案例研究，量化不作为的经济代价。失去的生产力、缺勤的工作日、可避免的急诊住院支出，以及与未经治疗的精神障碍部分相关的酗酒和家庭暴力社会成本：这一计算将长期被分开处理的各维度汇聚在一起。

这种方法并不新鲜。1990年代和2000年代的艾滋病领域曾成功使用这一路径，”不作为代价”论据在撬动国际资金方面发挥了决定性作用。心血管疾病预防领域也曾运用同样的逻辑。将其应用于精神卫生是近年才有的做法，国家层面的投资案例研究，正是为了将其锚定于具体的政治和预算语境之中。

该地区多个国家正在推进相关工作，墨西哥、巴西和哥伦比亚进展最为靠前。巴西拥有精神卫生参考中心（CAPS）网络，提供了一套分散化的基础设施，可作为扩大规模的基础——前提是资金能够跟上。哥伦比亚在2016年和平进程之后强化了精神卫生法律框架，明确承认与武装冲突相关的集体创伤。这两个案例表明，改变是可能的，有赖于政治意愿、现有基础设施与经济论据三者的结合。

经济论据能否取得财政部长的信任，是关键所在。精神卫生投资的乘数效应是真实存在的——《柳叶刀》发表的研究已记录了有利的成本效益比——但这些估算在方法论上仍存在争议。投资案例的说服力，取决于它能否经受部级预算的审查，而不仅仅是学术委员会的检验。

2030年前的分叉点

问题已不再是拉丁美洲是否存在精神卫生问题，而是这片地区的哪些部分会着手应对，又将如何应对。

未来数年，拉丁美洲各国的精神卫生轨迹可能出现分化。部分国家正在将精神卫生纳入初级医疗，培训社区卫生工作者进行早期识别，并将基本药物的处方权下放给全科医生。部分体系仍以医院为中心、资金不足，覆盖面有限，但治疗缺口的走势因国而异。

初级卫生保健整合模式并非停留于理论。巴基斯坦的”健康思维”项目和埃塞俄比亚的PRIME项目已有文献记录：两个资源有限的国家证明，非专科卫生工作者可以以可量化的效果对抑郁症进行识别和管理。OPS已为拉美地区开发了适应性方案，但推广仍不完整，且依赖外部资金。

精神卫生持续被边缘化，从长远来看代价高昂。2019年，据OPS和世卫组织估算，抑郁症是美洲地区第7大、焦虑症是第9大单独疾病负担来源。精神健康欠佳的人群工作效率更低、对子女的养育投入更少、公民参与度更低——这些连锁效应，投资案例的经济模型已开始加以梳理，但年度预算尚未将其纳入视野。

多个国家在2030年前实现转型，有赖于几项具体条件。第一是政治条件：有政府决定精神卫生是足够重要的优先事项，值得进行预算重新分配，哪怕幅度有限。第二是制度条件：初级医疗网络足够健全，能够承接需求的规模化增长。第三是财政条件：在过渡初期获得有针对性的国际支持，用于培训人员和建立诊疗规范，而不必等到投资回报在国家预算中变得可见。

这三个条件很少同时具备。但在过去二十年里，抗击疟疾、推进疫苗接种和艾滋病预防领域都曾同时实现。这些先例表明，全球精神卫生的预算地位可以改变——前提是推动经济论据的各方持续以足够的严谨性加以构建，使其经得起检验。

值得关注的具体信号：到2027年，该地区至少两个国家正式采纳有资金保障（而非仅停留于宣示）的国家精神卫生计划；在试点国家将精神卫生协议纳入初级医疗；以及UNDP首批国家投资案例的发布，且须经财政部而非仅卫生部验证。最后这个信号尤为关键，它意味着经济论据已穿越了最重要的那道制度边界。

拉丁美洲已经证明，它有能力缩小被视为结构性的健康不平等。该地区婴儿死亡率大幅下降，疫苗接种覆盖率显著提升，抗逆转录病毒药物的获取范围也扩展到了此前被排除在外的人群。这些转变有一个共同点：它们都始于决策者重新计算不作为代价的方式。

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