Un pays peut dépenser plus et progresser moins vite qu’il ne le croit. L’Australie en fait aujourd’hui l’expérience à grande échelle, et la leçon est inconfortable pour les deux camps qui se disputent la question autochtone depuis des décennies.

D’un côté, ceux qui réclament davantage de budgets peuvent montrer que les crédits ont bien augmenté. De l’autre, ceux qui doutent de l’efficacité des politiques publiques peuvent montrer que l’écart persiste. Les deux ont raison sur leur moitié du problème. Les données de l’AIHW font apparaître une troisième variable, plus difficile à négocier politiquement : la gouvernance elle-même.

L’essentiel

L’Australie consacre davantage de ressources à la santé de ses peuples autochtones. Entre 2010-2011 et 2016-2017, les dépenses fédérales par personne ont augmenté de 5,6 % par an en termes réels, selon les données de l’AIHW reprises par le Queensland Chief Health Officer. Entre 2010 et 2019, la mortalité cardiovasculaire a reculé de 18 % chez les Aborigènes. L’écart global demeure, car le logement, l’emploi et l’éducation échappent en grande partie à la dépense sanitaire. Certaines études associées à l’AIHW relient les services pilotés par les communautés à de meilleurs résultats, tout en soulignant que le niveau de preuve reste variable selon les indicateurs.

La mortalité cardiovasculaire recule, l’écart de mortalité globale reste figé

Commençons par ce qui a marché. Entre 2010 et 2019, la mortalité cardiovasculaire a baissé de 18 % chez les Aborigènes et les insulaires du détroit de Torres. Sur la même période, les hospitalisations évitables pour diabète ont diminué dans plusieurs régions où des programmes de soins primaires ciblés ont été déployés. Ce sont des vies sauvées, des résultats concrets, et il serait intellectuellement malhonnête de les minimiser.

Mais ces gains ne se sont pas traduits en réduction de l’écart. Les peuples autochtones australiens meurent encore en moyenne environ 8,8 ans plus tôt que les hommes non-autochtones, et 8,1 ans plus tôt pour les femmes (données ABS 2020-2022). L’espérance de vie des hommes autochtones était de 71,6 ans sur la période 2015-2017, puis 71,9 ans en 2020-2022, contre 80,2 ans pour les hommes non-autochtones sur la même période 2015-2017, et 80,6 ans en 2020-2022. Pour les femmes, l’écart était de 7,8 ans sur la période 2015-2017 ; il atteint 8,1 ans selon les données 2020-2022. Des progrès lents mais réels sont documentés sur ces indicateurs, même si la trajectoire reste largement insuffisante pour atteindre l’objectif de fermeture de l’écart fixé à 2031.

Le mécanisme est moins mystérieux qu’il n’y paraît. La dépense de santé agit sur des pathologies traitables, maladies cardiaques, diabète de type 2, infections respiratoires. Elle n’agit pas directement sur les facteurs qui génèrent ces pathologies à un rythme plus élevé dans les communautés autochtones : le surpeuplement des logements qui facilite la propagation de la tuberculose et des maladies respiratoires, le chômage structurel qui creuse la pauvreté et le désespoir, l’accès limité à une scolarisation de qualité. Traiter les effets sans toucher aux causes produit des améliorations partielles qui ne se cumulent pas en rattrapage.

Les déterminants sociaux creusent un écart que les soins seuls ne comblent pas

L’AIHW documente ces déterminants avec précision. En 2021, environ 19 % des personnes autochtones vivent dans des logements surpeuplés, soit environ 10 % des ménages autochtones, contre 5 % pour la population générale. Le taux d’emploi des adultes autochtones âgés de 15 à 64 ans est de 52 % en 2021 (56 % pour les 25-64 ans), contre 75 % pour les non-autochtones. Ces écarts seuls expliquent une partie substantielle de l’écart de mortalité, indépendamment de l’accès aux soins.

La littérature épidémiologique internationale confirme ce diagnostic. Les déterminants sociaux de la santé, logement, revenu, éducation, capital social, sont responsables d’environ 30 à 55 % des inégalités de santé entre groupes de population dans les pays à revenus élevés, selon les travaux publiés dans la littérature académique et les rapports de l’OMS. L’accès aux soins, aussi important soit-il, ne représente qu’une fraction de cette variance.

Pour l’Australie, cela signifie que la santé des Aborigènes est en partie le résultat de politiques du logement, de l’emploi et de l’éducation menées, ou non menées, depuis des décennies. Les ministères de la Santé ne gouvernent pas ces variables. Ils peuvent, au mieux, atténuer leurs effets. La coordination interministérielle requise pour agir sur l’ensemble du tableau reste, selon les rapports successifs de l’AIHW, largement insuffisante.

Les programmes pilotés par les communautés font mieux, et les données le montrent

Les Aboriginal Community Controlled Health Organisations (ACCHO), centres de santé gérés par et pour les communautés autochtones, affichent de meilleurs résultats sur plusieurs indicateurs de soins primaires et d’hospitalisations évitables. Les comparaisons disponibles ne portent toutefois pas toujours sur des zones strictement équivalentes. Le National Aboriginal Community Controlled Health Organisation (NACCHO), qui fédère ces structures, documente leur rôle dans la prévention et la prise en charge du diabète sans fournir, dans la source disponible, de comparaison chiffrée directe sur la vaccination infantile.

Les raisons ne sont pas mystérieuses non plus. Ces services emploient du personnel autochtone, parlent les langues locales, s’inscrivent dans des réseaux de confiance construits sur des années. Ils traitent la santé comme une dimension d’un projet communautaire global, pas comme un service externalisé. Le taux de retour en consultation, proxy de la continuité des soins, y est mesurablement plus élevé.

Ce constat a une implication politique directe : transférer de la gouvernance, pas seulement du budget, vers ces structures permettrait vraisemblablement d’obtenir de meilleurs résultats à coût comparable, voire inférieur. Le gouvernement Albanese a engagé depuis 2022 des discussions sur l’expansion du financement des ACCHO, avec des engagements dans le cadre de la National Agreement on Closing the Gap. Mais le transfert effectif de décision sur l’allocation des ressources reste partiel et contesté par plusieurs États.

L’objectif 2031 est déjà compromis, la trajectoire 2050 se dessine

L’Australie s’est donnée un objectif formel : fermer l’écart d’espérance de vie d’ici 2031, dans le cadre du programme national “Closing the Gap”. La trajectoire actuelle rend cet objectif difficile à atteindre. À la vitesse de réduction observée ces dix dernières années, l’écart ne sera pas comblé avant plusieurs décennies.

L’AIHW publie régulièrement des évaluations de cette trajectoire. Ses rapports indiquent que si les tendances actuelles se maintiennent, l’écart d’espérance de vie persistera bien au-delà de 2031. La formulation exacte des projections et leurs hypothèses varient selon les éditions, il serait inexact de fixer une date précise pour “2050” sans reprendre les modèles complets. Ce qui est documenté, en revanche, c’est que l’objectif 2031 nécessiterait une accélération substantielle du rythme de réduction, non observée à ce stade.

Cette situation a des effets générationnels mesurables. Un enfant autochtone né aujourd’hui dans une communauté rurale du Territoire du Nord entre dans un système où les probabilités de mortalité prématurée, d’hospitalisation évitable et de décrochage scolaire sont structurellement plus élevées. Ces inégalités se transmettent : les adultes en mauvaise santé ont plus de difficultés à maintenir un emploi, ce qui affecte les conditions de vie des enfants suivants. Le budget de santé peut atténuer certains de ces effets ; il ne rompt pas la chaîne tant que les conditions de vie restent inchangées.

Une tension politique que ni l’universalisme abstrait ni l’identitarisme ne résout

Le débat politique australien bute ici sur une difficulté conceptuelle réelle. Yascha Mounk, dans ses travaux sur les tensions entre universalisme libéral et politiques identitaires, pose une question centrale pour ce type de situation : les politiques ciblées sur des groupes ethniques ou culturels spécifiques sont-elles compatibles avec un projet démocratique libéral, ou renforcent-elles des catégorisations qui fragilisent la cohésion sociale à long terme ?

La question est légitime. Elle s’est posée de façon aiguë lors du référendum d’octobre 2023 sur la Voice to Parliament, la proposition d’inscrire dans la Constitution australienne un organe consultatif autochtone. Le référendum a été rejeté à 60 % contre 40 %, dans une configuration où les partisans du “Non” avaient mobilisé précisément l’argument universaliste : pourquoi inscrire une voix spécifique pour un groupe, au lieu de renforcer les institutions qui représentent tous les Australiens ?

Les données de santé limitent la portée de cet argument. L’écart d’espérance de vie atteint 8,8 ans pour les hommes et 8,1 ans pour les femmes selon les données ABS 2020-2022. L’universalisme institutionnel a donc produit des résultats très différents selon les groupes. Dani Rodrik formule un principe analogue pour l’économie : des distributions durablement asymétriques appellent des instruments ciblés. Une régulation adaptée peut alors rendre le principe d’égalité plus effectif.

Pour la santé autochtone en Australie, l’efficacité dépend du ciblage et de la proximité. Les ACCHO connaissent les populations qu’elles servent et adaptent les soins aux réalités locales. Les résultats documentés sur plusieurs indicateurs soutiennent une lecture pragmatique de leur rôle.

Le partage des décisions change la gouvernance sanitaire

La National Agreement on Closing the Gap, signée en 2020 entre le gouvernement fédéral, les États et les organisations autochtones nationales, contient quatre « Priority Reforms ». Elles portent sur les partenariats formels et la décision partagée, le renforcement du secteur contrôlé par les communautés, la transformation des organisations gouvernementales et l’accès partagé aux données et à l’information au niveau régional. Ces axes répondent aux limites de programmes conçus avec une participation communautaire insuffisante.

La décision partagée donne aux communautés autochtones une place formelle dans la définition des priorités sanitaires, l’allocation des ressources et l’évaluation des résultats. Elle transforme un modèle historiquement centré sur Canberra et les capitales des États, où la participation locale intervenait surtout au stade de la mise en œuvre.

Le rapport final de la Productivity Commission, publié en février 2024, conclut que les gouvernements n’ont largement pas tenu leurs engagements au titre de l’accord et réclame des changements fondamentaux dans le partage du pouvoir. Les financements ont progressé plus vite que la transformation des décisions d’allocation. Les performances observées dans plusieurs ACCHO renforcent l’intérêt d’évaluer ce rééquilibrage.

La différence entre un système où l’on dépense plus pour les Aborigènes et un système où les Aborigènes décident comment dépenser est à la fois symbolique et opérationnelle : les priorités locales divergent des priorités nationales, et les mécanismes de confiance qui rendent les programmes efficaces ne se décrètent pas depuis la capitale.

Les leçons que l’Australie offre aux autres pays riches

L’Australie n’est pas un cas isolé. Le Canada, la Nouvelle-Zélande et les États-Unis font face à des configurations comparables : des peuples autochtones qui vivent en moyenne moins longtemps que le reste de la population, des dépenses de santé ciblées en augmentation, et des écarts de mortalité qui se réduisent lentement ou pas du tout. La Nouvelle-Zélande, avec ses programmes de santé māori fondés sur le concept de “whānau ora” (bien-être familial global), offre un contre-exemple partiel : des résultats légèrement meilleurs sur certains indicateurs de santé infantile, obtenus en intégrant la santé dans une approche communautaire plus large.

Ces comparaisons suggèrent que le problème australien est structurel, donc commun à d’autres contextes. Partout où des inégalités de santé profondes coexistent avec des inégalités de logement, d’emploi et d’éducation, la dépense sanitaire seule ne suffit pas. Partout où des politiques ont été conçues pour des communautés sans ces communautés, les résultats ont été décevants.

En Australie, en 2025, l’enjeu porte davantage sur l’architecture des budgets que sur leur montant : qui décide, qui alloue, qui évalue ? Les progrès mesurés sur la mortalité cardiovasculaire montrent que le système de santé peut obtenir des résultats quand il est bien orienté. La persistance de l’écart global montre que cette orientation doit être définie au sein des communautés concernées.

L’objectif 2031 de “Closing the Gap” sera probablement manqué. Il importe alors de savoir si ce manquement conduit à revoir les mécanismes de gouvernance, ou simplement à rehausser les budgets pour la décennie suivante.

Sources

  1. Australian Institute of Health and Welfare, Indigenous Health Performance Framework : https://www.indigenoushpf.gov.au/report-overview/overview/summary-report
  2. Productivity Commission, examen final de la National Agreement on Closing the Gap, février 2024
  3. National Aboriginal Community Controlled Health Organisation (NACCHO), rapports annuels de performance des ACCHO
  4. The Lancet, méta-analyses sur les déterminants sociaux de la santé et inégalités de mortalité dans les pays à revenus élevés
  5. Yascha Mounk, The Identity Trap (Penguin Press, 2023)
  6. Dani Rodrik, Straight Talk on Trade (Princeton University Press, 2017)
  7. AIHW HPF – Dépenses de santé autochtones (mesure 3.21) : https://www.indigenoushpf.gov.au/measures/3-21-health-expenditure
  8. ABS – Espérance de vie autochtone 2020-2022 : https://www.abs.gov.au/statistics/people/aboriginal-and-torres-strait-islander-peoples/aboriginal-and-torres-strait-islander-life-expectancy/latest-release
  9. AIHW HPF – Mortalité cardiovasculaire (mesure 1.05) : https://www.indigenoushpf.gov.au/measures/1-05-cardiovascular-disease
  10. AIHW – Logement des Premières Nations : https://www.aihw.gov.au/reports/australias-welfare/indigenous-housing
  11. AIHW HPF – Emploi (mesure 2.07) : https://www.indigenoushpf.gov.au/measures/2-07-employment
  12. Closing the Gap – Objectifs officiels : https://www.closingthegap.gov.au/national-agreement/targets
  13. ANU POLIS – Résultats du référendum Voice 2023 : https://polis.cass.anu.edu.au/research/publications/detailed-analysis-2023-voice-parliament-referendum-and-related-social-and
  14. Productivity Commission – Examen de la National Agreement on Closing the Gap : https://www.pc.gov.au/inquiries-and-research/closing-the-gap-review/report/
  15. National Agreement on Closing the Gap – signé en 2020 : https://www.closingthegap.gov.au/national-agreement