La prévention reste le parent pauvre des systèmes de santé : moins visible que le soin, moins remboursée, moins organisée. Une équipe canadienne a décidé de s’attaquer à ce problème par la base, en construisant un outil standardisé capable de repérer les risques avant qu’ils deviennent des urgences. Le projet repose sur l’analyse d’un grand nombre de dossiers patients et la sélection de plusieurs instruments d’évaluation couvrant de nombreux domaines de santé, utilisables par plusieurs types de professionnels.

L’essentiel

  • Un outil d’évaluation préventive standardisé a été développé au Canada à partir de l’analyse d’un large corpus de dossiers patients, selon une étude publiée dans la littérature scientifique.
  • L’outil retient une sélection d’instruments d’évaluation couvrant de multiples domaines de santé, avec pour objectif de déplacer la prise en charge du traitement tardif vers l’intervention précoce.
  • Le modèle repose sur une donnée commune partagée entre plusieurs professionnels de santé, ce qui suppose une coordination que les systèmes actuels n’ont pas encore construite.
  • Standardiser la prévention implique de traiter les déterminants sociaux des patients comme des données de santé, ce qui soulève des enjeux de surveillance permanente.

Un large corpus de dossiers pour construire un langage commun

Le projet canadien part d’un constat simple : les professionnels de santé qui interviennent auprès d’un même patient ne parlent pas le même langage. Le médecin généraliste, l’infirmière de soins primaires, le travailleur social, le spécialiste en santé mentale évaluent chacun leurs domaines avec leurs propres outils, sans cadre partagé. Résultat : les risques se fragmentent. Un patient peut être suivi sur plusieurs fronts sans que personne n’ait une vue d’ensemble de sa trajectoire de santé.

L’équipe à l’origine du Preventive Assessment Tools (PAT), développé par l’IHPME de l’Université de Toronto, a voulu combler cet écart. En analysant un grand nombre de dossiers, les chercheurs ont cartographié les évaluations déjà réalisées, identifié les redondances, les angles morts et les besoins non couverts. De cette masse de données, ils ont extrait une sélection d’instruments d’évaluation jugés fiables, praticables et complémentaires, répartis sur de nombreux domaines de santé allant de la santé physique chronique à la santé mentale, en passant par les déterminants sociaux, la mobilité et les capacités cognitives.

Ce travail de sélection n’est pas anodin. Retenir un nombre ciblé d’instruments sur un corpus potentiellement bien plus large, c’est faire des choix sur ce qui compte, sur ce qui se mesure, sur ce qui doit faire signal. Ces choix ont des conséquences directes sur ce que les professionnels voient, ou ne voient pas, de leurs patients.

De l’évaluation fragmentée à l’intervention coordonnée

Ce que le PAT cherche à produire n’est pas simplement une meilleure fiche de renseignements. L’ambition est de changer le moment où le système de santé intervient. Aujourd’hui, la majeure partie des ressources s’engage au stade de la complication : hospitalisation, traitement de crise, urgence. La prévention, elle, arrive souvent trop tard ou pas du tout.

Le postulat de l’outil est qu’une donnée commune, partagée entre professionnels, peut décaler ce moment. Si une infirmière de soins primaires repère une détérioration cognitive légère et que cette information circule vers le médecin traitant et le travailleur social, l’intervention peut se construire avant la chute, avant l’hospitalisation, avant la crise. Le gain attendu n’est pas théorique : les études sur la prévention en soins primaires montrent de manière constante que l’anticipation réduit les complications coûteuses, améliore la qualité de vie et libère des ressources pour d’autres patients.

La difficulté est que ce gain ne se matérialise qu’à une condition : que les professionnels utilisent effectivement l’outil, que les données circulent, et que quelqu’un soit en mesure d’agir sur les signaux détectés. Un outil d’évaluation sans coordination en aval reste une case cochée sur un formulaire.

De nombreux domaines de santé, une seule feuille de route

L’architecture multi-domaines mérite attention. Elle dit quelque chose sur la vision de la santé que le projet incarne. Les domaines couverts ne se limitent pas aux pathologies organiques. Ils intègrent les déterminants sociaux, logement, revenu, isolement -, la santé mentale, les capacités fonctionnelles, et les risques liés aux comportements de santé. C’est une lecture large, proche de la définition de l’Organisation mondiale de la santé qui considère la santé comme un état complet de bien-être physique, mental et social.

Cette largeur est à la fois la force et la fragilité du dispositif. Sa force : elle permet de ne pas réduire un patient à sa maladie principale et de repérer des risques que le soin sectoriel laisse dans l’angle mort. Sa fragilité : évaluer l’ensemble de ces domaines demande du temps, de la formation et une organisation qui dépasse largement la consultation standard de quinze minutes. La standardisation des outils ne règle pas la contrainte de temps, ni la question des compétences nécessaires pour interpréter des signaux aussi diversifiés.

La question de priorisation dépasse la portée du projet : les contextes cliniques où l’outil est praticable et les profils de patients à cibler en priorité relèvent des systèmes de santé provinciaux, qui au Canada gardent une large autonomie sur l’organisation des soins.

La donnée partagée exige une confiance construite

Un projet fondé sur le partage de données de santé entre professionnels soulève immédiatement la question de la confiance. Les données de santé sont parmi les plus sensibles qui soient. Les patients acceptent de les partager avec leur médecin ; ils n’ont pas nécessairement consenti à ce qu’elles circulent vers d’autres professionnels, fussent-ils dans le même réseau de soins.

Le Canada dispose d’un cadre juridique, la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE) au fédéral, et des législations provinciales variables, mais la technique précède souvent la régulation. L’interopérabilité des dossiers de santé électroniques reste inégale selon les provinces. Ce qu’un médecin ontarien voit n’est pas ce que voit un infirmier québécois du même patient s’il franchit la frontière. Cette fragmentation n’est pas uniquement technique : elle reflète des choix de gouvernance différents sur qui contrôle quoi.

Le PAT, pour produire ses effets, suppose une infrastructure de partage des données qui n’est pas encore unifiée au Canada. Les chercheurs qui l’ont conçu en sont conscients : la publication mentionne explicitement la protection de la confidentialité et la nécessité de maintenir la confiance des patients comme conditions du déploiement. Ces conditions ne sont pas des obstacles à contourner, elles sont constitutives d’un outil qui fonctionne.

La prévention entre deux scénarios possibles d’ici 2040

Le projet canadien s’inscrit dans un enjeu plus large que se posent la plupart des systèmes de santé occidentaux : réorienter structurellement les dépenses vers la prévention, plutôt que de maintenir une logique de soins réactifs financée par la dette et l’urgence.

Deux trajectoires se dessinent à l’horizon 2035-2045, sans qu’aucune ne soit inévitable.

Dans la première, les systèmes de santé adoptent un dossier préventif commun adossé à une gouvernance claire des données, financent les consultations préventives en soins primaires et organisent la coordination entre professionnels. Les outils comme le PAT deviennent des infrastructures, au même titre qu’un dossier médical partagé. Les bénéfices se mesurent en complications évitées, en années de vie en bonne santé gagnées, en ressources réaffectées depuis l’urgence vers le suivi. Cette trajectoire est praticable : elle suppose des choix de financement, de gouvernance et de formation que des pays comme le Danemark ou les Pays-Bas ont partiellement engagés dans leurs réformes de soins primaires.

Dans la seconde, les outils de collecte existent mais restent sans prise sur l’organisation réelle des soins. Les évaluations s’accumulent dans des bases de données insuffisamment connectées, sans remboursement des consultations préventives, sans coordinateur de parcours, sans mécanisme d’alerte actionnable. La donnée est là ; personne ne l’utilise systématiquement. Ce scénario reproduit un travers bien documenté de l’innovation en santé : le mésalignement entre ce que la technologie rend possible et ce que les incitations financières des systèmes de santé encouragent réellement. L’essentiel des budgets continue d’aller vers le traitement, et la prévention reste une ligne secondaire.

La distinction entre les deux trajectoires est institutionnelle et politique : qui finance la prévention, comment, et qui est responsable de ses résultats. Les outils d’évaluation en sont la condition préalable, pas la solution.

Un signal à surveiller : le premier système national ou provincial qui décide de rembourser les consultations de prévention sur la base d’un outil standardisé aura fourni une preuve de concept que les autres pourront suivre ou contester. Ce signal n’existe pas encore au Canada, ni ailleurs à grande échelle.

Il reste aussi un enjeu de justice dans cette architecture. Si les déterminants sociaux de la santé sont inclus dans les domaines évalués, ce que le PAT semble faire -, l’outil peut repérer des inégalités que le soin sectoriel ignore. Mais repérer une inégalité n’est pas la réduire. Un patient en situation de précarité de logement évalué par un professionnel de santé ne voit pas son logement s’améliorer parce qu’une case a été cochée. La prévention santé bute ici sur ses propres limites : elle peut orienter, signaler, mobiliser d’autres acteurs, mais les déterminants sociaux appellent des politiques sociales que le système de santé ne peut pas piloter seul.

[La question de savoir comment des infrastructures numériques de santé s’articulent avec les inégalités structurelles a été examinée notamment par le National Institute on Minority Health and Health Disparities aux États-Unis, dont les travaux soulignent que les outils de collecte de données ne suffisent pas à réduire les écarts de santé entre groupes sociaux.]

Les chantiers institutionnels canadiens pour pérenniser l’outil

La publication de la méthodologie du PAT est une première étape. Elle présente les instruments retenus, les domaines couverts et justifie ces choix à partir d’un large corpus de dossiers. Elle ne dit pas encore : voici comment le déploiement fonctionne à l’échelle, voici les résultats sur les patients qui l’ont utilisé, voici ce que les professionnels en pensent dans leur pratique quotidienne.

La prochaine étape est une validation en conditions réelles. Des projets pilotes dans des contextes variés, milieux urbains et ruraux, populations vieillissantes et populations jeunes, soins primaires et soins spécialisés, permettraient de tester ce qui se passe quand l’outil rencontre la contrainte du terrain. Ces pilotes existent dans d’autres domaines de la santé numérique : ils montrent régulièrement que les outils bien conçus en laboratoire se heurtent à des résistances d’organisation, de formation ou de temps que seul le déploiement révèle.

Le Canada dispose d’un avantage structurel pour cette expérimentation : un système de santé public capable d’absorber des projets pilotes dans plusieurs provinces simultanément, une culture de recherche en soins primaires solide, et une tradition d’évaluation des politiques de santé par des organismes indépendants. Ces conditions ne garantissent pas le succès, mais elles créent un terrain favorable. La prévention ne se décrète pas. Elle se construit, outil par outil, province par province, jusqu’à ce que l’organisation suive.

Sources

  1. PubMed, Étude sur le Preventive Assessment Tools au Canada
  2. National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health, travaux sur les déterminants sociaux de la santé et les outils de collecte de données
  3. PAT Project - IHPME Université de Toronto
  4. Constitution de l’OMS - Définition de la santé
  5. LPRPDE - Commissariat à la protection de la vie privée du Canada
  6. CMAJ - Interopérabilité des DSE au Canada
  7. Commonwealth Fund - Danemark
  8. Site chercheur principal PAT - Abbas Zavar