En Australie, trois personnes sur cinq vivent avec au moins une maladie chronique, et près de deux sur cinq avec au moins deux simultanément. Ce chiffre dit quelque chose de plus profond qu’une statistique de prévalence : il décrit une mutation structurelle de la demande de soins, à laquelle les systèmes de santé conçus pour traiter des maladies isolées répondent mal. L’Australie engage 109,9 millions de dollars australiens sur trois ans pour réformer en profondeur la prise en charge, et lance un cadre national décennal qui reconnaît explicitement que la longévité a changé la nature du problème.

L’essentiel

  • La longévité allonge la période vécue avec plusieurs maladies simultanées, rendant le modèle « une maladie, un spécialiste » structurellement inadapté.
  • Trois Australiens sur cinq vivent avec au moins une maladie chronique, et près de deux sur cinq avec au moins deux, selon le Department of Health, Disability and Ageing australien.
  • Le gouvernement australien finance un cadre national 2026-2035 avec 109,9 millions de dollars australiens sur trois ans, centré sur la prévention et les soins intégrés.
  • La Nouvelle-Zélande fait face à une pression analogue sur un système de soins primaires différemment organisé, ce qui en fait un terrain de comparaison utile pour la région.
  • L’enjeu de la prochaine décennie est de gagner des années en bonne santé, et non de financer davantage d’années de maladie.

La longévité transforme la demande de soins

Vivre plus longtemps accroît souvent le nombre d’années exposées aux maladies chroniques, mais l’effet sur les années vécues en bonne santé doit être évalué séparément. Le vieillissement démographique produit deux effets distincts que l’on confond souvent. Le premier est l’augmentation du nombre de personnes âgées : plus de personnes, plus de besoins. Le vieillissement démographique augmente le nombre de personnes exposées aux âges où la multimorbidité est fréquente ; il ne suffit pas, à lui seul, à prouver un allongement de la durée individuelle vécue en multimorbidité.

Un patient atteint à la fois de diabète de type 2, d’insuffisance cardiaque et de dépression ne souffre pas de trois maladies indépendantes. Les médicaments prescrits pour l’une peuvent aggraver l’autre. Les consultations chez trois spécialistes différents produisent des recommandations parfois contradictoires. La dépression réduit l’adhérence au traitement du diabète, ce qui aggrave les complications cardiovasculaires. Le tout crée une charge cognitive et logistique pour le patient, et une charge de coordination pour le système, que le modèle classique de consultation spécialisée n’a pas été conçu pour absorber.

L’Australie illustre ce phénomène avec une netteté particulière. Avec une espérance de vie parmi les plus élevées au monde, 83,2 ans en moyenne selon l’Australian Bureau of Statistics, le pays concentre une proportion croissante de sa population dans les tranches d’âge où la multimorbidité est la norme plutôt que l’exception. Selon l’AIHW, repris par le Department of Health, Disability and Ageing, les 10 groupes de maladies chroniques suivis sont associés à 89 % des décès en Australie.

Selon l’AIHW, l’ensemble des maladies chroniques a représenté environ 98,5 milliards de dollars australiens, soit presque 55 % des dépenses de santé attribuées aux maladies et traumatismes en 2023-2024. La prise en charge fragmentée de pathologies coexistantes accroît la complexité, les recours aux soins et les besoins de coordination. Une approche intégrée s’impose pour améliorer l’efficacité thérapeutique et réduire la charge administrative.

Le cadre national 2026-2035 : ce que le gouvernement australien finance concrètement

La réponse australienne prend la forme d’un National Strategic Framework for Chronic Conditions couvrant la décennie 2026-2035, accompagné d’un financement de 109,9 millions de dollars australiens sur trois ans. Le dispositif repose sur trois axes.

Le premier est la prévention en amont. Une partie des fonds vise à réduire l’incidence des facteurs de risque communs à plusieurs maladies chroniques : sédentarité, alimentation, tabac, consommation d’alcool. La logique est simple : agir sur ces facteurs réduit simultanément le risque de diabète, de maladies cardiovasculaires et de certains cancers. Chaque dollar investi en prévention ciblée sur ces déterminants communs a un rendement potentiel supérieur à celui d’un traitement spécialisé ultérieur, même si les délais entre investissement et résultat compliquent l’évaluation politique de ces arbitrages.

Le deuxième axe est l’intégration des soins. Le cadre pousse à des modèles de prise en charge qui coordonnent médecins généralistes, spécialistes, soins infirmiers, services sociaux et soutien à l’autonomie autour d’un même patient. Le médecin généraliste est repositionné comme coordinateur plutôt que comme simple premier recours. C’est un changement de rôle substantiel qui exige des outils, dossier médical partagé, protocoles de communication entre niveaux de soins, et une rémunération adaptée, car le modèle actuel de paiement à l’acte pénalise le temps de coordination non facturable.

Le troisième axe officiel concerne des soins intégrés au niveau du système, multidisciplinaires, centrés sur la personne et continus. Les personnes vivant avec plusieurs maladies chroniques passent la grande majorité de leur temps hors du système de soins. Le cadre inclut la promotion de la santé, l’éducation et les soins intégrés; les subventions peuvent financer des projets pertinents, sans que la source ne garantisse un programme spécifique d’éducation thérapeutique. Cette orientation vise officiellement à améliorer la prévention et la coordination des soins, à mieux gérer la multimorbidité et à réduire les inégalités; la pénurie de ressources médicales n’est pas donnée comme son fondement explicite. Le programme affirme financer des initiatives de prévention et de soins intégrés fondées sur des preuves; il ne documente pas, dans cette source, une efficacité spécifique des soins « proches du domicile ».

L’accès à ces programmes reste inégal selon le niveau d’éducation et la région géographique, ce qui constitue un angle mort du dispositif. Cette orientation demeure cohérente avec les recommandations de la littérature internationale sur les soins chroniques.

La Nouvelle-Zélande face au même problème avec des outils différents

La comparaison avec la Nouvelle-Zélande est instructive précisément parce que les deux pays partagent un profil démographique similaire mais organisent leurs soins primaires différemment. La Nouvelle-Zélande s’appuie historiquement sur un réseau de Primary Health Organisations (PHO), des structures locales qui regroupent des médecins et des professionnels de santé et qui reçoivent un financement par capitation, c’est-à-dire en fonction du nombre de patients inscrits, pas du nombre d’actes. Cette logique de capitation, en théorie, devrait favoriser la prévention et la coordination, puisque l’organisation est financièrement intéressée à garder ses patients en bonne santé plutôt qu’à multiplier les consultations.

En pratique, les PHO néo-zélandaises font face à des tensions similaires à celles que le cadre australien cherche à résoudre. La Nouvelle-Zélande connaît une pénurie documentée de généralistes, particulièrement dans les zones rurales; des inégalités d’accès et de représentation concernent aussi les populations Māori et Pacifiques, sans que les sources officielles établissent uniformément des « déserts médicaux » dans ces communautés. La charge administrative liée à la coordination de soins complexes pour des patients en multimorbidité peut être importante pour les structures. Les dépenses budgétaires consacrées aux services hospitaliers et spécialisés sont supérieures à celles consacrées aux soins primaires, communautaires, publics et de population; qualifier cet écart de sous-financement chronique nécessite une analyse des besoins et des séries budgétaires comparables.

Les projections de Statistics New Zealand indiquent une progression marquée de la part des plus de 65 ans dans les prochaines décennies, ce qui augmentera mécaniquement la prévalence de la multimorbidité. Le système néo-zélandais devra s’adapter ; la vitesse et les principes de cette adaptation restent à définir. Le modèle australien, avec ses investissements explicites dans la coordination et la prévention, constitue un terrain d’observation pertinent pour Wellington.

La longévité crée aussi des effets moins évidents sur la structure sociale des soins. Comme le montrent les données démographiques régionales, le vieillissement interagit avec les dynamiques de travail féminin : les femmes constituent la majorité des aidants informels pour les personnes en multimorbidité avancée, ce qui crée une tension entre participation au marché du travail et absorption domestique des besoins de soins non couverts par le système formel. Un système de soins intégrés qui ne prend pas en compte cette réalité transfère simplement la charge du secteur public vers les familles, sans la résoudre.

Les obstacles réels à la coordination des soins

Reconnaître que la coordination est nécessaire est plus simple que de l’organiser. Plusieurs obstacles structurels rendent la transition difficile, et le cadre australien devra les affronter directement.

Le premier est la fragmentation des financements. En Australie, comme dans la plupart des pays à système de santé mixte, les soins hospitaliers sont financés principalement par les États, les soins primaires par le gouvernement fédéral via Medicare, et les soins d’âge avancé par un système distinct. Cette architecture budgétaire crée des incitations divergentes : l’hôpital n’est pas financièrement intéressé à investir dans la prévention qui réduirait ses admissions, et le financeur des soins primaires ne récupère pas l’économie réalisée en soins hospitaliers. La coordination entre niveaux de soins exige une coordination entre niveaux de gouvernement, ce qui est politiquement et administrativement complexe.

Le deuxième obstacle est la pénurie de médecins généralistes. L’Australie fait face à une tension structurelle entre la demande croissante de soins coordonnés et la disponibilité des praticiens. Les zones rurales et les populations défavorisées souffrent d’un accès insuffisant aux soins primaires, ce qui signifie que la réforme risque de bénéficier d’abord à ceux qui ont déjà accès à un généraliste de qualité. Répondre à la multimorbidité de manière équitable suppose d’élargir simultanément l’accès aux soins primaires, ce que le financement actuel de 109,9 millions sur trois ans ne peut faire seul.

Le troisième obstacle est technologique mais surmontable. La coordination efficace des soins pour un patient en multimorbidité suppose que les différents professionnels qui le suivent partagent une information médicale cohérente et à jour. Le dossier médical partagé existe en Australie, My Health Record, mais son adoption effective par les professionnels de santé reste inégale. Les outils numériques de coordination sont une condition nécessaire mais non suffisante : ils n’abolissent pas les résistances culturelles ni les questions de responsabilité médicale que soulève le partage d’information entre professionnels. Sur ce point, les expériences d’intégration de l’IA dans les administrations de santé publique en Asie du Pacifique montrent que la technologie seule ne suffit pas si la gouvernance des données reste fragmentée.

La capacité des systèmes à s’adapter durant la décennie 2026-2035

Le cadre australien 2026-2035 est un pari sur une transformation à moyen terme, et ses résultats ne seront lisibles que progressivement. La question centrale qu’il pose, les systèmes de santé peuvent-ils gagner des années de vie en bonne santé plutôt que simplement financer davantage d’années de maladie, est aussi la plus difficile à mesurer.

Un premier scénario serait celui d’une intégration réussie : les soins primaires se renforcent, les médecins généralistes jouent effectivement leur rôle de coordinateurs, les programmes d’autogestion réduisent les hospitalisations évitables, et l’on observe une progression des indicateurs d’espérance de vie en bonne santé plutôt que de la seule espérance de vie brute. Ce scénario suppose que le financement initial déclenche un changement de pratique durable, que les réformes de rémunération des professionnels de santé suivent pour aligner les incitations, et que les inégalités d’accès territorial soient prises en compte explicitement.

Un deuxième scénario serait celui d’une réforme partielle : les outils de coordination se déploient dans les zones urbaines dotées de médecins généralistes en nombre suffisant, mais les populations rurales, autochtones et à faible revenu continuent de subir un accès dégradé. La multimorbidité serait alors mieux prise en charge pour une partie de la population, mais les inégalités de santé se creuseraient entre groupes. Ce scénario est le plus probable si le cadre national ne s’accompagne pas de politiques ciblées de renforcement de l’offre dans les zones sous-dotées.

Un troisième scénario, moins probable mais documenté dans d’autres pays, serait celui de la résistance institutionnelle : les financements se dépensent en programmes pilotes qui ne passent pas à l’échelle, les médecins généralistes continuent de pratiquer à l’acte faute de réforme de leur rémunération, et la coordination reste un objectif déclaré sans changement réel de pratique. Ce scénario s’est produit dans des réformes similaires menées dans des pays où l’investissement en soins primaires n’a pas été accompagné d’une révision cohérente des incitations professionnelles.

Les signaux qui permettront de distinguer ces trajectoires sont relativement précis : le taux d’adoption effective du dossier médical partagé par les professionnels, l’évolution du nombre d’hospitalisations évitables pour des conditions gérables en ambulatoire, et la progression mesurable de l’accès aux soins dans les populations qui en sont aujourd’hui le plus éloignées. L’Australian Institute of Health and Welfare publie des données régulières sur ces indicateurs, ce qui rend le suivi possible. L’enjeu budgétaire est aussi réel : la trajectoire des dépenses de santé liées au vieillissement est l’un des paramètres les plus structurants pour les finances publiques de tous les pays à revenu élevé, et l’Australie ne fait pas exception.

La multimorbidité comme test de maturité des systèmes de santé

La multimorbidité n’est pas une pathologie nouvelle. Ce qui est nouveau, c’est son ampleur démographique et sa durée. Les générations qui vieillissent aujourd’hui peuvent vivre avec plusieurs maladies chroniques pendant une période prolongée. Les systèmes de santé ont été construits pour traiter des épisodes aigus et des maladies isolées. Ils ont progressivement intégré la prise en charge des maladies chroniques, mais rarement leur coexistence.

L’Australie engage une réforme sérieuse, dotée d’un cadre conceptuel cohérent et d’un financement pluriannuel. Elle le fait pression démographique déjà visible, pas en anticipation théorique. La Nouvelle-Zélande devra faire des choix analogues avec des contraintes de ressources encore plus serrées et une organisation des soins primaires qui présente à la fois des atouts, la capitation, et des fragilités, la pénurie de praticiens dans les zones éloignées.

La décennie à venir permettra de déterminer si le couplage entre prévention, coordination et autogestion peut modifier la trajectoire des maladies chroniques. L’objectif est de produire de la santé là où le système produit aujourd’hui surtout de la prise en charge, et pas seulement de réduire les coûts.

Sources

  1. Australian Government Department of Health, Disability and Ageing, New 10-year framework and program for chronic condition launched : https://www.health.gov.au/news/new-10-year-framework-and-program-for-chronic-condition-launched
  2. Australian Bureau of Statistics, données démographiques et espérance de vie : https://www.abs.gov.au
  3. Australian Institute of Health and Welfare, rapports sur les maladies chroniques et les indicateurs de santé : https://www.aihw.gov.au
  4. Statistics New Zealand, projections démographiques et vieillissement de la population : https://www.stats.govt.nz