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— 《进步者日报》编辑部 / La rédaction
十年间，印度尼西亚将超过西欧总人口数量的人纳入公共医疗体系。2014年启动的BPJS Kesehatan如今覆盖2.78亿印尼人，接近全部人口。这个体系在运转。但累计赤字高达数十亿美元，相当一部分支出集中在少数患者的重症治疗上，政府甚至不得不将参保与驾照申领挂钩——单靠讲清楚保险的好处，说服不了足够多的人。
印尼的经验提出了一个所有中等收入国家都将面对的问题：参保资格解决之后，还剩什么要做？印尼的答案是：最难的部分，恰恰从这里开始。
核心要点
- 到2026年，BPJS Kesehatan覆盖2.78亿人，约占印尼人口的99%，是全球最大的公共医疗计划之一。
- 体系累计赤字达数十亿美元，由印尼国家预算（APBN）拨款填补；重症医疗费用占总支出相当大的比例。
- 实际就医机会仍不平等：爪哇岛以外的外围地区，专科医生和医院基础设施严重不足。
- 印尼正在测试一些工具，它们将决定其他全球南方国家能否将形式上的覆盖转化为有效的保护。
十年工程，改变规模
2014年1月，BPJS Kesehatan取代原有的碎片化保险体系时，印尼约覆盖1.2亿人。官方目标是五年内实现全民覆盖。实际上花了十二年才接近99%的门槛。2019年保费改革和逐步纳入非正规就业人员，是其中两个明显的加速节点。
这一过程并非直线推进。新冠疫情打乱了参保节奏，赤字一度扩大。保费调整在这个拥有1.7万个岛屿的国家始终是政治敏感议题——雅加达与东部省份的收入差距高达五倍，每一次调价都举步维艰。但整体方向未变。印尼模式的特点不在于速度，而在于方法：统一的公共机构、正规就业人员按收入缴费、国家为认定的贫困人口买单。
根据联邦基金和ScienceDirect的数据，相当一部分参保者的保险完全由公共拨款覆盖。这一群体——最脆弱的人——占整个计划的三分之一。这揭示了该体系的真实性质：与其说是集体保险，不如说是介于互助保险和社会安全网之间的混合机制。
费用集中，揭示疾病与贫困
评估报告中最有价值的数字不是赤字，而是成本集中度。BPJS Kesehatan的大量支出被流行病学家所说的”灾难性医疗费用”吸走：长期住院、重复肾透析、肿瘤治疗、心脏手术。这些治疗惠及一小部分参保者，却消耗了不成比例的资源。
这种成本结构并非印尼独有。它反映了所有中等收入国家正在经历的流行病学转型：传染病减少，慢性病增加。糖尿病、肾衰竭、癌症、心血管疾病——在饮食结构变化远快于医疗体系更新的人群中蔓延。据世卫组织数据，印尼成年人糖尿病患病率超过10%，仅透析一项就占BPJS预算的相当大比例。
问题不在于这些治疗是否被覆盖，而在于它们挤占了预防和初级保健的资源。每周透析三次的患者消耗的资源，相当于一百次预防性门诊。而预防，恰恰可以减少一部分透析需求。这是结构失衡的全民医保常见的财政陷阱：上游投入不足，资源就会向重症治疗倾斜。
印尼已意识到这一点。2022年起，卫生部在社区健康中心（Puskesmas）推行糖尿病和高血压早期筛查项目。结果尚属初步，但方向正确。
赤字，是政治定价的结果
数十亿美元的累计赤字，不是管理失败的信号，而是政治选择的结果：维持数千万家庭能够负担的保费，这些家庭根本无力承担更高的缴费。最低月保费——针对缴费能力最弱的参保者——约合3欧元。定价极低，且系有意为之。
低保费在结构上造成收支缺口。印尼政府通过国家预算（APBN）拨款和定期保费调整来弥补。世界银行为该体系提供技术和分析支持，但不作为贷款方填补运营赤字。2019年的保费大幅上涨引发政治冲击，三分之一的自愿参保者暂时退出。政府部分让步，随后再次调整。
正因如此，将参保与行政服务挂钩——驾照、护照、土地登记——成为扩大覆盖面的核心手段。它绕开了年轻健康人群的逆向选择问题：这些人算过账，短期缴费不合算。这种机制并非印尼独创，几个欧洲国家曾以不同形式使用过。但在治理分散、监管能力有限的国家，将其用于1.7万个岛屿上的2.78亿人，难度完全不同。
参保与驾照挂钩，既有象征意义，也有实际效果：它传递出一个信号——医疗保障不再是自愿选择，而是公民资格的条件之一。这一选择引发了关于强制性的批评，但在正式参保率上产生了可量化的成效。
爪哇岛与其他地区：统计数字抹去的地理鸿沟
99%的覆盖率是真实的，但它对就医质量毫无说明。在雅加达持有BPJS Kesehatan保险卡，和在巴布亚省比亚克持有同一张卡，实际上是两套医疗体系——共用一张卡，其他几乎毫无共同之处。
爪哇岛集中了转诊医院、专科医生和影像设备。马鲁古、巴布亚、东加里曼丹等东部省份，结构性地缺乏全科医生，专科医生更是稀缺。需要透析或化疗的巴布亚参保者，通常要坐飞机才能获得保险覆盖的治疗。保险报销治疗费用，但不报销交通费。间接成本由患者自担，有时相当于数月收入。
这种地理断层是数十年来外围地区医疗基础设施投资不足的结果——既是苏哈托时代的历史遗产，也是权力下放的后果：责任被转移，资源却未必跟上。BPJS Kesehatan扩大了权利，但没有创造供给。没有足够的医疗服务，权利就只是一纸空文。
普拉博沃政府2024年宣布新建30所医学院，目标是在2029年前培养6万名全科医生。激励措施已到位——偏远地区津贴、公务住房、职业加分——但2010年代启动的类似项目结果不佳，应保持审慎。将城市培训的医生留在偏远地区，是很少有国家能持久解决的难题。
印尼的移动互联网覆盖提供了一条出路。该国智能手机用户超过1.5亿，自2021年起已推出多个BPJS报销的远程问诊试点。使用量在增长，慢性病随访尤为明显。这不是全部解决方案——透析无法远程进行——但对于距最近全科医生三小时车程的地区而言，这是初级保健的一个切实选项。
哪些经验可以借鉴，哪些无法照搬
BPJS Kesehatan已成为东南亚和撒哈拉以南非洲十余个正在构建全民医保体系的国家的参考案例。加纳、肯尼亚、孟加拉国、菲律宾都曾派代表团赴雅加达考察。他们观察的不是成功本身，而是走过的轨迹。
核心教训不是技术层面的，而是政治层面的：全民覆盖分两个截然不同的阶段。第一阶段是纳入——让所有人登记、缴费或获得资助。印尼用了十年，这已是这一规模和行政复杂度的国家所需的最短时间。第二阶段是有效公平：让登记真正转化为就医机会，让医疗服务触达参保者所在地，让体系财政可持续，且不因定价将最贫困者排除在外。
第二阶段更漫长、更艰难，也远不那么显眼。衡量它的不是登记人数，而是实际使用的门诊比例、等待时间、放弃治疗率。在这些指标上，印尼仍在建设中。
其他国家无法直接照搬的，是制度背景。印尼尽管是联邦结构，但拥有集权的国家机器、足以支撑对贫困人口转移支付的税基，以及一套不完美但真实存在的卫生行政体系。马里或坦桑尼亚面对同样挑战时，制度能力要薄弱得多。风险在于复制了形式上的覆盖，却没有让它真正有效的资源。
部分要素是可以移植的。统一机构、差异化保费与公共资助贫困人口相结合的模式行之有效。将参保与行政服务挂钩——尽管被批评有强制性——在非正规经济占主导的环境中，确实能有效扩大覆盖面。在赤字压力下仍坚持低保费——而非提价将最脆弱群体实际排除——是一个值得被明确认可的政治决断。
一个悬而未决的问题摆在印尼面前，也摆在所有关注其经验的国家面前：赤字何时变得不可持续？何时必须在扩大覆盖面与深化实际就医之间做出取舍？在资源有限的条件下，没有哪个全民医保体系能同时把两者做好。印尼尚未给出答案。它正在经历这个问题本身。
来源
- Commonwealth Fund / ScienceDirect — BPJS Kesehatan universal health coverage analysis : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S294985622500090X
- OMS — données sur la prévalence du diabète en Indonésie (Global Health Observatory, Organisation mondiale de la Santé)
- Banque mondiale — rapports sur le financement des systèmes de santé en Asie du Sud-Est
- Ministère de la Santé indonésien — rapports annuels du BPJS Kesehatan 2022-2024
- Site officiel BPJS Kesehatan (avril 2026) : https://bpjs-kesehatan.go.id/
- Banque mondiale — Bilan 10 ans JKN : https://www.worldbank.org/en/programs/multi-donor-trust-fund-for-integrating-externally-financed-health-programs/brief/lessons-from-indonesia-s-10-year-journey-towards-universal-health-coverage
- ScienceDirect — doi S294985622500090X : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S294985622500090X
- Bisnis.com — Déficit BPJS 2024 : https://finansial.bisnis.com/read/20250704/215/1890460/bpjs-kesehatan-kembali-defisit-minus-rp71-triliun-pada-2024
- PMC / PubMed — Prévalence diabète Indonésie 2013-2023 : https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12519354/
- ANTARA News — Prabowo facultés médicales : https://en.antaranews.com/amp/news/375861/indonesia-faces-210k-doctor-gap-prabowo-plans-30-medical-faculties