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— 《进步者日报》编辑部 / La rédaction
2023年底，约13.34亿人参加了基本医疗保险。但持有医保卡和实际获得保障，是两回事。农民工因险种、参保地和地方政策不同，报销待遇可能偏低。中国建立了史上规模最大的社会保障体系，但谁能真正享有，仍是未解之题。
核心要点
2023年底，约13.34亿人参加职工医保或城乡居民医保两大制度。实际保障水平取决于就业状态，参保地可以是工作地，也可以是户籍地。没有城市户口的农民工在当地缴费，但根据险种和参保地不同，所享受的待遇可能偏低。2023年，中国约有2.975亿农民工。相关规则综合考量就业地、参保身份和转移接续机制，而非单纯以户籍地为准。户籍制度改革自2014年推进至今，在人口压力最大的大城市进展依然缓慢。
全球最大医保体系及其层级结构
21世纪初，中国不到30%的人口享有医疗保障。2023年，这一比例已超过95%。这是现代史上社会保障扩张速度最快的案例之一。
基本医疗保险由两大制度构成：职工医保和城乡居民医保。职工医保覆盖城镇正规就业人员及其雇主；城乡居民医保起初是2007年推出的城镇居民医保，2016年起与新农合合并统一。此外还有较新的险种，尝试覆盖非正规就业人员。这些制度并行存在，但不对等：各地筹资标准、报销比例和保障上限因地区和险种而异。
这种分层结构，折射出中国扩大覆盖面的速度，也折射出在大陆规模的国土上统一筹资的难度。富裕省份的医保基金充裕，贫困省份的基金则捉襟见肘。结构性困境在此显现：一个来自贫困省份的务工者进城打工，其适用险种取决于户籍登记地，而非实际居住地。
户口：一纸文件如何分配医疗保障
户口制度建立于1958年。每个公民与某一地方及城乡类别相绑定，这份文件决定着入学、公租房资格，以及本地医疗保障权利。
一个出生在湖南、定居深圳的务工者，仍然保留湖南户口。其适用险种主要取决于就业状态和参保关系，而非单纯由户籍地决定。通过跨省直接结算可以在居住地报销，但适用的待遇仍与险种和参保地挂钩。
这种不对等牵涉人口庞大。中国约有2.9亿至3亿内部流动劳动者，约占全国总人口的五分之一。他们是建筑工人、快递员、保洁员、家政人员，是他们建起了中国的大都市。他们在那里生活，有时已数十年，照样缴费。
他们所获得的社会保障，可能因险种和参保地不同而偏低——但这并不构成一种统一意义上的”二等保障”。
缴费和权益与所适用的参保关系挂钩，转移接续手续繁琐，往往需要转回医疗资源匮乏的户籍地。对于经济生活已扎根深圳或广州的务工者来说，回老家看专科根本不现实。许多人选择放弃就医，或自掏腰包。
名义参保的代价
名义参保与实际参保之间的差距，首先体现在家庭自付支出上。根据世界银行引用世卫组织全球卫生支出数据库的数据，2023年中国患者自付费用占卫生经常性支出的32.17%，略高于中高收入国家31.22%的平均水平。对部分农民工而言，报销比例和就医渠道可能因险种和参保地不同而受限。
这直接影响就医行为。北京、成都等地的研究记录了农民工的就医障碍，尤其是对预防保健的放弃。名义参保，反而可能掩盖医疗服务利用不足的问题。
结构性排斥群体放弃就医的问题，并非中国独有。在中东北非地区，为海外输送的医疗人才同样造成了最难融入当地体系的人群的就医困境。机制不同，结果相似：一张医保卡并不保证获得医疗服务。
中国还面临医疗资源地理分布的额外挑战。能够处理复杂病症的三级医院集中在大城市。农民工在那里工作，但受制于参保关系、转诊程序和报销规则，就医渠道可能受限。返乡就医者面对的是设备更简陋、医生更稀缺的基层机构。他们被夹在两套体系之间，哪边都无法完全归属。
改革推进及其实际局限
中国已承认这一问题。2014年以来，多个中小城市启动户籍制度改革，放开城镇居民身份的申请门槛。官方目标是让长期定居的外来务工者能将户籍迁入实际居住城市，从而享有完整的本地权利。
这些改革在人口300万以下的城市取得了一定成效。中国官方数据显示，2014年以来已有数千万务工者完成了身份转换。然而，集中了最多农民工的城市——北京、上海、深圳、广州——恰恰是户籍申请条件最严格的地方。市政当局担心大规模开放户籍后，公共服务、学位供给和地方医保基金将承压过重。
这是一个结构性矛盾，局部改革无法消解。农民工最集中的城市，户籍开放条件往往最苛刻；愿意开放户籍的城市，往往财力有限，难以足额兑现权利。中央与地方共担财政责任，中央提供转移支付，地方参与筹资，但目前尚无全国性的统一调剂机制。
在其他国家的医疗体系中，生物特征数据已在加剧医保不平等，通过个人无从掌控的标准对就医权利分层。在中国，分层工具是行政性的而非技术性的，但逻辑相同：形式权利存在，实际行使却取决于参保者无法控制的变量。
其他大国面临的共同挑战
其他国家同样面临如何在幅员辽阔的国土上提供有效医疗保障的问题，各地财政能力悬殊，流动人口的流向与历史形成的行政边界也早已脱节。
印度各邦卫生筹资能力最高与最低之间相差五倍，面临类似张力。巴西以普遍性原则建立了统一卫生体系，却在东北部与南部各州之间深重的不平等面前举步维艰。美国则几十年来将医疗保障与就业捆绑，尽管存在各种正式兜底机制，仍制造了一个事实上被排斥的庞大群体。
中国名义参保率已超过95%，但官方数据并未明确界定权利残缺人群的规模。一个体系宣称全覆盖，不等于实质意义上的全覆盖——只要权利仍附着于行政类别，而非个人在某地的实际存在。
部分中国省份设定的目标，是2030年前实现医保权益的跨地区完全可携带。2022年，中国在全国层面强化了医保跨省直接结算机制。官方报告称初步成效令人鼓舞，但大规模独立评估尚未完成。
权益可携带：唯一真正有效的机制
需要构建的模型已有共识：医疗保障权利附着于个人，可在全国范围内随人携带；地方基金之间的资金转移自动实现，并通过全国性调剂基金保持平衡；无论患者行政身份如何，都能平等进入医疗机构就诊。
跨省直接结算的可携带性已基本建立，而全国完整财务共济和就医权利的完全平等，仍是有待解决的独立问题。第一个问题已通过户籍改革部分推进，第二个受制于条件较好的地方基金的阻力，第三个面临优质医疗资源地理集中的制约。
也存在一些积极信号。中国互联网医疗服务每年问诊量达数亿次，是全球最发达的之一，开始在一定程度上绕开地理限制。在深圳的农民工可以不用跑回老家，直接在线问诊户籍省份医院的专科医生，降低了无需到院操作的病症的就医放弃成本。这是一个开端，但尚非完整解决方案。
中国拥有行政工具、宣示的政治意愿和技术能力，具备推进权利完全可携带的条件。悬而未决的制度问题在于如何分担成本：由哪一级政府为那些为城市创造财富、却未被城市正式接纳的务工者提供医疗保障。这一再分配机制的设计选择，将在未来数年深刻影响农民工的就医权利。
医疗筹资改革从来不只是技术问题。它折射出一个社会如何界定自己的成员。在中国，正如在其他地方，制度遗产对实际再分配的影响举足轻重：形式权利无法消弭嵌入体系架构中的结构性不平等。
参考来源
- 世界银行，中国概况：卫生公平
- 中国医改委员会，医疗卫生体制改革报告（2024年）
- 世界卫生组织，卫生公平与全民健康覆盖，中国数据（WHO全球卫生观察站）
- 国家卫生健康委员会，医疗保障权益可携带试点项目（2022年）
