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— 《进步者日报》编辑部 / La rédaction
2024年，法国互助保险的保费收入达465亿欧元，一年内上涨超过8%[6]。一位低收入退休人员将近10%的收入用于医疗，富裕退休人员则只需花3.9%[1]。2027年的抉择已经清晰：维持这套私人、累退的双层筹资结构，还是改变缴费基数，将其并入基本医保体系。
自付费用在欧洲属于最低之列，但正在回升
法国是欧盟中家庭自付费用最少的两三个国家之一。2024年，人均医疗自付费用为292欧元，2023年为276欧元[2]。按国际口径，这相当于经常性卫生支出的10.2%，低于欧洲14.8%的平均水平[2]。
这一结果是六十年积累的成果。家庭自付费用在医疗消费中的占比从2008年的9.4%降至2017年的7.5%[2]。主要推动力是长期疾病（ALD）覆盖范围的扩大——此类疾病由社会保险100%报销。
从2023年起，趋势反转。三个变化同时出现：ALD患者人数增加，机械地推高公共支出占比；部分报销项目缩减；定额扣除（franchises）和固定分摊额（participations forfaitaires）翻倍，家庭直接支出重新上升[2]。
292欧元的平均值遮住了什么
292欧元是平均值，它掩盖了年龄、收入和疾病状况之间的巨大差异。
2019年，将法定缴费、补充保险保费和自付费用加总后，医疗支出占收入的比例平均约为15%，相当于每年约6800欧元，高于食品支出的4400欧元[1]。
这一比例因年龄差距显著：30至39岁人群为2.7%，80岁以上为8.2%[1]。退休人员中，收入差距更为突出：最贫困的20%将近10%的收入用于医疗，最富裕的20%只需花3.9%[1]。
2019年，4%的人没有补充医疗保险；最贫困的10%人群中，这一比例升至12%[4]。没有补充保险，投保人须独自承担全部自付比例，而低端保险合同对超额收费的覆盖极为有限。
疾病本身同样在拉大差距。一位因糖尿病被纳入ALD的参保人，在ALD范围以外平均自付530欧元，其中约230欧元涉及眼科、听力和牙科[14]。长期照护占经常性卫生支出的16%，却集中了家庭自付总额的37%[2]。一位失去自理能力的老年患者，按比例实际承担的费用是全国平均水平的三倍。
三次负担转移，最终压在保费上
一个深层机制正将负担从公共部门转向私人部门，再转向家庭。
第一个变化是超额收费（dépassements d’honoraires）持续上升。2005年为19亿欧元，2019年为32亿欧元，2024年达45亿欧元[10]。
2000年至2024年间，自由收费区（secteur 2）专科医生的比例从37%升至56%[10]。如今超过四分之三的年轻专科医生选择secteur 2。2024年，新执业口腔科和风湿科医生中这一比例达94%，耳鼻喉科为89%，外科医生为88%[10]。
HCAAM的预测数字触目惊心。若当前趋势持续，到2040年，secteur 2将占非全科专科医生的89%，超额收费总额可能突破100亿欧元，而2025年为47亿欧元[11]。
第二个变化是医疗保险将部分费用转给互助保险。2023年10月起，补充保险承担牙科费用的比例从30%升至40%，每年新增5亿欧元的负担[6]。”100% Santé”改革另外向补充保险转移了22亿欧元，部分成本被转嫁至保费[5]。
第三个变化是保费随之上涨。2024年，互助保险保费平均上涨8.1%[19]，补充保险机构共收取465亿欧元医疗保费，较2023年增长8.2%，为2012年以来最大涨幅[6]。
互助保险保费是固定金额，与收入无关，这是它与社会缴费的根本区别。提高定额扣除或任由保费上涨，都是将筹资压力转向家庭，首先冲击的是支付能力最弱的人。DREES在2024年定额扣除翻倍前已发出预警：这一措施对健康状况较差的家庭影响更大[1]。
人口变化正在改变问题的规模
2021年，法国有1200万人患有被认定为ALD的慢性病，患病率从2008年的14.6%升至2021年的17.8%。糖尿病自2010年起年均增长5%[9]。
法国国家医疗保险基金（CNAM）预测一个结构性转变：ALD受益人数可能从2023年的1410万增至2035年的1800万[9]。ALD患者的年均医疗支出为9560欧元，非ALD患者为1230欧元[14]。CNAM预测，到2035年，ALD患者的支出可能占报销总额的75%[9]。若无新措施出台，医疗保险赤字到2030年可能达到410亿欧元[9]。
这一数字背后的原因不容忽视。ALD增加源于人口老龄化、筛查能力提升，以及医学进步将原本致命的疾病转化为可管理的慢性病。缩减ALD范围来压缩赤字，等于让病情最重的患者为医学的成功埋单。
将慢性病筹资理解为代际分配问题，而非个人责任问题，是研究生命周期经济学的学者的一贯立场，巴黎经济学院经济学家伊波利特·达尔比斯（Hippolyte d’Albis）对此有系统论述[16]。这一思路要求在不加重最脆弱群体负担的前提下，扩大缴费基数。
“100% Santé”改革证明了什么，边界又在哪里
“100% Santé”改革于2019年至2021年间在眼科、听力和牙科领域推行，提供了第一个具体案例。社会保险数据显示，2018年至2024年间，这三个领域因经济原因放弃就医的情况均有下降：牙科下降34%，听力下降27%，眼科下降22%[15]。
然而，2024年仍有38%的受益人不知道”100% Santé”提供零自付费用的报价方案。法国审计法院发现，眼科自由价格篮的价格平均上涨了6%——价格压力向高端产品转移[15]。
心理健康方面，”我的心理支持”（Mon Soutien Psy）项目有所进展，但覆盖范围仍然有限。该项目目前每年最多报销12次心理咨询，每次50欧元[8]。医疗保险部分的第三方付费预计于2026年10月起适用于上述咨询。但该项目不涵盖严重精神疾病、自杀风险或成瘾问题。对于在secteur 2执业的精神科医生处接受长期治疗、且没有有力补充保险的患者而言，自付费用仍大量无法报销[8]。
患者的财务保护有所改善，但差距依然存在，欧洲世卫组织办事处指出，低收入人群和慢性病患者尤其如此[7]。
将补充保险并入基本医保，改变缴费基数
补充医疗保险已成为第二套医疗保险体系。它属于私营性质，每年收取465亿欧元[6]，报销的是第一层体系决定不再覆盖的项目。其保费金额固定：无论是负担率达10%的低收入退休人员，还是负担率仅3.9%的高薪管理人员，缴纳的金额相同[1]。正是这套架构，将疾病保障变成了累退性征收。
2027年的抉择如下：逐步将强制性补充保险纳入医疗保险体系，并通过将社会缴费基数扩展至资本收益来为这一转变提供资金。现行的社会普惠税（CSG）已是初步回应，但从未被明确定位为替代私人保险费的工具。慢性病是集体层面的必然风险，应由尽可能广泛的互助机制来筹资[16]。与此明确挂钩的是：补充保险机构不再作为门诊医疗和ALD的第二付费方。
这一选择将消除推动超额收费增长的主要机制。没有补充保险来吸收超额收费，预计到2040年将超过100亿欧元的secteur 2扩张趋势[11]将改变性质。在没有第二付费方的情况下，如何规范医疗供给，将成为一个独立议题，远不止于修订医疗行为价格目录。
这一方案能解决的问题：累退性问题从制度上消除；目前没有保障的12%低收入家庭[4]无需额外手续和自付费用，直接纳入基本医保体系。
这一方案会关闭的市场和带来的成本：互助保险在日常医疗上的市场——即465亿欧元收入的主体——将不复存在[6]。基于资本收益的缴费将增加。目前覆盖3000万名雇员的企业团体合同须在不中断保障的前提下完成过渡。面对互助保险集团和保险公司的政治阻力，风险是真实存在的。这是实现真正独立于收入的医疗保障所必须付出的代价。
资料来源
[1] DREES，《医疗支出：在职人员逐步分担，富裕退休人员负担较轻，部分贫困家庭负担极高》，研究与成果第1345期，2025年8月，https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/250828_ER_depenses-de-sante（查阅于2026年8月14日）。
[2] DREES，《2024年卫生支出（卫生账户结果）2025年版》，DREES全景系列，2025年9月（2025年12月修订），https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse-infographie-documents-de-reference/250930-Panorama-depenses-de-sante（查阅于2026年8月14日）。
[3] DREES，《2023年卫生支出（卫生账户结果）2024年版》，DREES全景系列，2024年11月，https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse-documents-de-reference/panoramas-de-la-drees/241120-Panorama-CNS24（查阅于2026年8月14日）。
[4] DREES，《补充医疗保险：参与者、受益人、保障内容：2024年版》，DREES全景系列，2024年7月，https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/panoramas-de-la-drees/240710_Panorama_ComplementaireSante2024（查阅于2026年8月14日）。
[5] DREES，《”100% Santé”改革：对补充医疗保险合同保费有何预期影响？》，研究与成果第1338期，2025年4月，https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2025-04/ER1338-MEL%20(3).pdf（查阅于2026年8月14日）。
[6] DREES，《2025年承保医疗的补充保险机构财务状况报告》，2025年12月，https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse-documents-de-reference/rapports/251218-rapport-organismes-complementaires（查阅于2026年8月14日）。
[7] 世卫组织欧洲办事处，《医疗卫生服务在财务上是否可及？关于法国财务保护的新证据》，2024年4月，https://www.who.int/europe/fr/news/item/22-04-2024-out-of-pocket-payments-for-health-care-are-low-in-france–but-gaps-persist-for-people-with-low-incomes–new-who-report-reveals（查阅于2026年8月14日）。
[8] 世卫组织，《2024年全球卫生支出报告》，2024年12月，https://www.who.int/fr/news/item/12-12-2024-new-who-report-reveals-governments-deprioritizing-health-spending（查阅于2026年8月14日）。
[9] CNAM，《2026年收支报告年度报告发布》，2025年6月，https://www.assurance-maladie.ameli.fr/presse/2025-06-24-cp-presentation-rapport-charges-et-produits-2026（查阅于2026年8月14日）。
[10] HCAAM，《医生超额收费现状》，报告，2025年10月，https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/HCAAM/2025/Rapport%20DH%20Etat%20des%20lieux%20Hcaam.pdf（查阅于2026年8月14日）。
[11] HCAAM，《超额收费：原则的例外》，卫生解析第3期，2026年6月，https://www.strategie-plan.gouv.fr/files/files/Publications/2026/2026-06-23%20-%20HCAAM%20-%20Décryptage%20santé%203/（查阅于2026年8月14日）。
[12] 社会保险，《长期病患参保人的医疗保险支出》，2025年版疾病REPSS，https://evaluation.securite-sociale.fr/home/maladie/1.7.2.-Dépenses-d’assurance-mala.html（查阅于2026年8月14日）。
[13] 社会保险，《眼科、听力和牙科”100% Santé”项目》，2025年版疾病REPSS，https://evaluation.securite-sociale.fr/home/maladie/245-dispositif-100–sante-en-opt.html（查阅于2026年8月14日）。
[14] 伊波利特·达尔比斯，生命周期经济学、人口学与代际关系研究成果（巴黎经济学院/巴黎第一大学）。
[15] 法国互助保险联合会，《医疗支出上升、费用转移：2024年缴费》，https://www.mutualite.fr/actualites/hausses-des-depenses-de-sante-transferts-de-charges-revalorisation-des-salaires-et-honoraires-pesent-sur-les-cotisations-des-mutuelles-en-2024/（查阅于2026年8月14日）。
