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— 《进步者日报》编辑部 / La rédaction
2026年，美国ACA计划的参保人数比2025年下降5%。2021年推出的增额补贴在这一时期到期，多个州平台随之变更，部分参保资格被不当取消。Commonwealth Fund援引国会预算办公室（CBO）预测：到2034年，无保险人数将增加1600万。医保覆盖中断与就医困难相关，但没有证据表明病情加重会降低当事人重新参保的可能性。
要点
- 美国正通过立法选择主动削减医保覆盖。国际比较显示，全民医保的人均成本更低。
- Commonwealth Fund预测，到2034年将新增1700万无保险美国人。联邦机构数据显示，2026年ACA参保人数下降5%。
- 同一来源显示，加拿大实现全民医保的人均支出约为美国的一半。
- 失去医保与更多推迟就医、缺少固定就医渠道相关，这可能损害健康、推高长期成本。
- 没有可比较的国家走过这条路径。美国正构成一场非自愿的实验，结果到2030年前后便可评估。
一年减少17%，且无经济危机
2026年，国会未续延2021年推出的增额补贴，多个州收紧了Medicaid参保条件。数以百万计按旧规则符合资格的中低收入家庭就此被挤出体系。当年ACA参保人数下降5%，同时伴随不当取消参保资格和各州平台变更。
这一点需要说清楚，因为它改变了理解这一问题的框架。人们常把美国的医保问题说成是由来已久的结构性问题。但2026年的走向不是。它是新近的、蓄意的，政治意愿若改变，它也可以逆转。它之所以难以冷静分析，是因为几十年来，医疗辩论在美国始终是意识形态战场，而非政策评估的场所。
Commonwealth Fund是一家独立机构，三十年来持续比较富裕国家的医疗体系。其2026年5月的报告记录了这一走向，数据来自联邦机构的参保记录和已确立的人口趋势。CBO预测，到2034年无保险人数将增加1600万——这是该时点的变化量，不是九年间的累计数字。
国际比较
Commonwealth Fund每年发布富裕国家医疗体系排行榜。自2004年起，美国在每一版《Mirror, Mirror》中均排名垫底。2024年版在10个国家、五个领域（含行政效率）的总排名中，美国列于末位。这个持续不变的位置说明了具体问题：美国花费最多，在可及性、公平性和全体人口健康结果上表现却最差。
最直接的比较对象是加拿大。加拿大由各省和地区对医疗必需服务实行单一支付方的公共医保，覆盖符合条件的居民，人均成本约为美国的一半。这一差距不能简单归因于加拿大医疗质量较低。加拿大人均预期寿命高于美国，婴儿死亡率更低。融资和组织结构是造成这些差距的重要因素之一：统一体系能集中议价，消除多保险公司之间的管理成本，且不将任何人排除在外。
对于认为私营保险公司竞争应当带来效率的人来说，这一结果有悖预期。据《新英格兰医学杂志》估算，美国市场碎片化产生的管理成本占总支出的25%至30%。覆盖全体人口的单一保险方无需处理参保人筛选、报销争议或竞争性营销。这些是全民体系不必承担的实际成本。
英国、德国、法国各有不同架构——英国是公共体系，德法是俾斯麦式社会保险——三者得出同样结论：全民医保的人均成本低于美国，总体健康结果更好。无保险的实际代价究竟有多高这一问题在法国同样存在，背景不同：当补充医保成为一笔固定的歧视性支出，它便制造了基础医保未能完全弥补的就医障碍。
失去医保不是一种稳定状态
失去医保不只带来生病时的财务风险，它会以可量化的方式改变人们的就医行为。疾控中心（CDC）数据显示，无保险的美国人会系统性地推迟预防性就诊、筛查和慢性病随访，进入医疗体系时病情往往已经更重。
机制已有记录：一个未得到随访的糖尿病患者，两年后的治疗费用是确诊即跟进时的三到五倍。未经治疗的高血压会显著增加中风风险，而中风的救治成本远高于预防性药物治疗。这些效应会叠加。一个多年无保险的人群，其疾病负担重于那些从未获得过医疗覆盖的人群——因为他们曾经接受过医疗，知道自己需要什么，却再也无法获得。
这正是失去原有保险与从未参保之间的结构性差异。当美国这样的国家在扩展医保之后再度收缩，它回不到原先的状态。它制造出一个新群体：曾长期接受规律医疗、已有慢性病得到诊断和控制的人，如今失去了维持这种稳定所需的治疗渠道。这个群体在健康和经济上都比从未获得医疗覆盖的人更脆弱。
精神健康领域尤能说明这一点：精神科治疗一旦中断，复发的治疗周期更长、费用更高，远超持续治疗的成本。不连续本身就有代价。
谁在主导这一选择，各自有何利益
美国医保的收缩不是预算层面的意外，而是一套明确的政治机制运作的结果。私营保险公司有直接动机筛选风险最低的参保群体。在碎片化体系中，医疗服务提供方的收费标准只有在缺乏监管的市场中才能成立。拒绝扩展Medicaid的州——南部和中西部有多个——这样做出于财政教条，并非财政能力不足。
这一格局不等于有协调一致的密谋。它描述的是一套相互强化的利益联盟，借助关于国家角色的意识形态争论来进行政治包装。具体结果是：数以百万计的中低收入者——往往是兼职雇员或在没有雇主医保的行业工作的人——一旦出现严重的健康问题，就面临灾难性的医疗费用。
KFF在2014年根据2007年数据报告指出，医疗账单是个人破产的主要原因之一。这一现象在全民医保国家没有对应情形。在加拿大、英国、德国、法国，重病可能让一个家庭陷入财务困难，但不会因为看了医生而倾家荡产。
推动改变的行动者也存在。Community Catalyst、Families USA等机构记录无保险的影响，并在州层面推动覆盖扩展政策。加利福尼亚、科罗拉多、马萨诸塞等州维持或扩大了超出联邦底线的医保项目。这些州级实践是有参考价值的实验，表明在资源不缺的地方，政治意愿本身就足够。
世界将要观察的非自愿实验
从2026年起，美国构成一场没有人设计方案的自然实验。美国是ACA之后医保覆盖倒退的重要案例，但并非历史上唯一一个主动削减覆盖的国家。到2030年至2034年，卫生经济学家和流行病学家手中的工具足以测量其健康、经济和政治层面的影响。
已可观察到的数据提供了参照。2014年ACA落地后，扩展Medicaid的州与拒绝扩展的州相比，可预防死亡率明显下降。这一差异已记录于《新英格兰医学杂志》和《JAMA》发表的多项研究。同样的方法，可以用来测量医保收缩在反方向上的效果。
大流行病防控提供了另一个视角：新冠疫情期间，碎片化的医疗体系在协调应对方面表现更差。全民覆盖与流行病抵御能力之间的关联，是2020年后的数据正在认真记录的维度。
Commonwealth Fund 2026年的报告提出了一个超出美国案例的问题：失去保险的代价——推迟的医疗、加重的病情、饱和的急诊、个人破产、丧失的劳动生产力——在什么时候会超过扩展覆盖的成本？对于美国，答案将显现在联邦机构2028年至2034年间产出的数据中。这些数据将为那些试图通过压缩医疗体系来控制支出的国家提供参照。
全民医保真正需要什么
美国关于医保的辩论常被呈现为价值观之争：团结互助对抗个人责任。这种呈现方式遮蔽了一个更朴素的现实。选择全民医保的国家，经济考量与伦理考量同样重要。
健康的劳动力生产效率更高。更好的医保覆盖有助于筛查、诊断和就医，但不能笼统地断言所有疾病都能以更低成本得到治疗。一个不按风险筛选参保人的体系，不必承担这种筛选所产生的巨额管理成本。这些效应是可测量的，也已经被测量过。
向全民医保体系的转型需要艰难的政治抉择。它触动有组织的强大利益集团：保险公司、医疗服务提供方、部分制药行业——它们的定价模式依赖市场碎片化。这些障碍是真实存在的，部分解释了美国为何未走上这条路。但它们无法解释，为何数以百万计的人要为自己无从参与的选择承担如此沉重的健康代价。
从2027年起，Commonwealth Fund每年更新的数据将持续记录：在政治力量被迫重新调整之前，各州、保险公司和国会愿意接受多大程度的健康恶化。
来源
- Commonwealth Fund，《全球视角下的美国医疗体系》，2026年
- 疾病控制与预防中心（CDC），全国健康访谈调查，就医渠道数据（无保险）
- Kaiser Family Foundation，雇主健康福利调查；医疗破产数据
- 《新英格兰医学杂志》，关于Medicaid扩展（2014—2019年）对可预防死亡率影响的系列研究
- 《新英格兰医学杂志》，Woolhandler与Himmelstein，美国医疗体系管理成本估算
