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— 《进步者日报》编辑部 / La rédaction
核心要点
- 26岁以下女性避孕免费政策未能降低不避孕率，该比率自2016年起稳定在9%（2023年CSF调查）。
- 持续存在的障碍属于行为与文化层面：信息缺失、对医疗专业人员的不信任、特定群体中的社会规范。
- 形式上的普惠权利会产生盲区：它掩盖了实际使用中的不平等，制造了平等已然实现的假象。
- 已有针对性的应对方式，包括健康调解、强化性教育、走出诊室的问诊，但推广规模仍然不足。
- 2017-2030年国家性健康战略已识别上述障碍；其有效落实是未来数年的核心任务。
9%：一个抵御一切措施的数字
在18至49岁的女性中，有9%在不希望怀孕的情况下不采取任何避孕措施。这一数字来自2023年法国性行为背景调查（CSF），与2016年完全相同。此前仅针对未成年人的部分避孕方式报销政策，于2022年1月起扩展至25岁以下女性，约300万名年轻女性纳入全额报销范围。
2016年至2023年间，避孕覆盖率总体保持稳定。现有数据无法单独分离2022年免费政策的因果效应。
这些描述性数据需要审慎解读。有固定比例的女性未申报避孕使用情况，调查无法确认她们是否处于免费政策的覆盖之外。在这9%中，有些女性表示性生活频率极低、认为风险微乎其微；有些女性因副作用处理不当而中途停用；还有一些女性就医路径不稳定，或与医疗体系保持疏离。经济并非她们面临的主要障碍。
使用不平等的数据
汇总数据掩盖了重要差异。在存在非意愿妊娠风险却未避孕的女性中，有明确的社会特征集中：受教育程度较低的女性、居住在医疗资源匮乏地区的女性、成长于性话题禁忌较强环境中的女性。
IFOP 2024年开展的避孕信任度研究显示，对激素类避孕药副作用的疑虑在部分人群中有所上升，部分原因来自社交媒体上流传的相关内容。这一现象尤其影响缺乏定期医疗随访的年轻女性——恰恰是免费政策本应触及的群体。她们了解避孕信息，更多依赖同伴、网络搜索，或完全缺乏可信赖的对话者，而非医生。
地理因素同样不可忽视。在医疗荒漠地区——法国每年都在增加——获得一张处方意味着要跨越种种后勤障碍，报销政策对此无能为力。方圆五十公里内没有妇科医生，免费问诊不过是一纸空文。
比利时的印证：同等准入，同样停滞
比利时的经验提供了有益的参照。早于2023年的一项改革已为25岁以下人群设立额外报销机制，仅部分避孕药具可免费或享受更高报销比例。现有数据无法呈现报销范围扩大后，处于风险中的女性不避孕率的变化趋势。
法比两国的平行现象表明，该问题超出了各国特殊性的范畴。价格政策本身不足以消除所有影响避孕行为的非经济障碍；其对这些障碍的具体影响有待评估。这些障碍属于行为层面，属于关系层面，需要截然不同的应对工具。
形式上的普惠可能掩盖持续存在的不平等
这一机制产生了次生政治效应：普惠覆盖在统计上将不避孕现象缩减为残余问题，从而降低了设计配套措施的政策压力。一个较小但稳定的比例看起来可以接受，甚至不可避免，而事实上它反映的是特定群体困境的高度集中。预算权衡自然倾向于受益者可被快速量化的措施，对效果需要更长时间才能观察到、且受益群体在全国性调查中能见度较低的精准干预，则处于不利地位。
公共卫生政策中有一个有据可查的机制：当某项覆盖实现普惠化，便会制造出"获取已然平等"的假象。汇总指标改善，获得覆盖的女性人数增加，每位使用者的平均成本下降，但距离医疗体系最远的群体依然处于盲区。她们不再出现在获取统计数据中，但仍然没有使用避孕措施。
这一机制在公共卫生领域有一个专有名称——"反向医疗规律"（inverse care law），由英国医生朱利安·都铎·哈特于1971年提出：优质医疗资源的可及性与人群的需求程度成反比。在避孕领域，这一概念促使我们审视医疗获取方面的不平等。现有数据不足以得出结论，认定该措施的优先受益者仍处于医疗体系之外。
国家性健康战略明确识别出有特殊需求的群体，并建议根据其实际处境采取适应性行动。战略已经存在，资金保障和有效落实仍是薄弱环节。
在其他预防性健康领域可以发现类似规律：非洲疫苗接种推进中国家的必要角色表明，疫苗的可及性本身不足以推动其采纳；可信的中间人、调解者以及在生活场所中的实体存在同样不可或缺。
有效的工具，以及为何无法推广
已有若干机制直接应对非经济障碍。健康调解由经过培训的专业人员在疏离医疗体系的群体与医疗系统之间架起桥梁，在多个国家已产生有据可查的效果。在法国，避孕咨询服务可在社区协会、宿舍或社会服务中心等生活场所组织开展。
助产士的作用日益凸显。自2009年7月21日《医院、患者、健康与地区法》（HPST）颁布并于2009至2010年起适用以来，助产士可开展避孕咨询、在执业范围内开具避孕药处方，并为无病理情况的女性放置宫内节育器。将助产士纳入多学科医疗服务中心、健康中心等基层医疗机构，是应对地理可及性问题的有效举措。但助产士在全国的分布仍然不均衡。
学校性教育是另一个切入点。法律规定每所学校每年至少开展三节相关课程，实际执行情况因大区、学校和教师不同而差异显著。现有评估显示，由经过培训的专业人员借助适当教学工具开展的课程，能够持久改变观念与行为。敷衍了事的课程则不产生任何可测量的效果。
数字化手段同样值得关注。近年来，若干性健康应用程序和平台相继涌现，部分依托公共或准公共服务，提供全天候的匿名解答，无需经由医生。对于因尴尬、不信任或缺乏时间而回避与医疗专业人员面谈的女性，这些工具构成了第一个接触点。将其纳入完整就医路径的整合工作尚待推进。
信任：报销政策触及不到的核心变量
信任无法依靠法令建立，消退的速度远快于重建的速度。与医疗专业人员一次不愉快的经历、一次解释不清的处方或一个被轻描淡写的副作用，足以造成持久的疏离。全额报销问诊费用本身，既不能保证交流的质量，也无法保证做出共同决策所需的时间。
对激素类避孕药的疑虑值得单独讨论。自2010年代初以来，法国口服避孕药使用率有所下降，尤其是2012至2013年危机之后，其他方法的使用有所增加；这一现象不足以量化整体人群中疑虑情绪的上升幅度。
这种疑虑并非毫无道理。激素类避孕药的副作用是真实存在且有文献记录的。问题在于，当它导致完全放弃避孕、而非通过问诊探索替代方法时，风险便随之而来。铜制宫内节育器无激素、高效，在法国的使用率相较其他欧洲国家仍偏低。部分原因在于女性缺乏相关信息，部分原因在于医生向年轻女性和未生育女性开具该处方的频率较低——尽管法国高级卫生局的相关建议在这一点上已有所演变。
重建信任，需要能够接纳患者疑虑、如实说明而非轻描淡写、并提供多种方案的医疗专业人员。这需要问诊时间，而时间，在当前法国医疗体系中，是最稀缺的资源。
国家性健康战略面向2030年的目标
卫生部2017-2030年国家性健康战略就上述议题设定了明确目标：减少非意愿妊娠、改善情感与性教育、加强对最脆弱群体的可及性。操作轴心包括强化医疗专业人员培训、发展调解机制、改善信息工具。
2030年的期限日益临近。问题在于，分配给这些轴心的资源是否与既定目标相称。避孕免费政策付出了真实且可见的预算代价。对健康调解、培训、走出诊室问诊的投入则不那么显眼，短期内难以量化，在预算权衡中也更难得到支持。然而，正是这些投入决定着从形式可及到实质可及的跨越能否实现。
9%的残余不避孕率以绝对数字计，代表数十万名处于非意愿妊娠风险中的女性。每一个百分点背后都是具体处境：一次非意愿的人工流产、一次毫无准备的妊娠、一段被彻底改变的生活。应对工具已经被识别，未来数年将决定其能否得到有效部署和持续资金保障。
来源
- 卫生部，世界避孕日，2017-2030年国家性健康战略：https://sante.gouv.fr/actualites/actualites-du-ministere/article/journee-mondiale-de-la-contraception
- 法国性行为背景调查（CSF 2023），法国国家健康与医学研究院（INSERM）/ 法国国家人口研究所（INED）（不避孕情况的基准数据）
- IFOP，避孕信任度调查，2024年
- 法国高级卫生局，关于未生育女性使用宫内节育器的建议
- 朱利安·都铎·哈特，"反向医疗规律"，《柳叶刀》，1971年
