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— 《进步者日报》编辑部 / La rédaction
2017年至2024年，意大利国家卫生服务体系（SSN）经常性资金投入增长约19%，专科医疗的等待名单依然很长。这种落差受系统架构、资源水平、人员配置和可及性等多重因素影响。初级保健可以改善协调、减少本可避免的住院，但各国支出水平差异悬殊，比较时须充分考量。
要点
- 据欧盟统计局（Eurostat），2023年欧盟医院约占经常性卫生支出的37%；据经合组织（OCDE），初级保健平均约占13%。
- 2017年至2024年经常性资金投入有所增加，专科医疗的等待名单仍然很长。
- 2022年荷兰和瑞典人均支出明显高于意大利；经合组织没有单一指标能证实存在10%至15%的总体优势。
- 预算结构可能造成僵局，但同时与护理组织、人力资源和可及性共同作用。
- 向初级保健再平衡在技术上可行，但需要改变预算结构和针对医院的激励机制——医院集中了就业和资源。
医院作为失衡系统的重心
2023年，欧盟医院约占经常性卫生支出的37%。其余部分——全科医疗、预防和居家护理——分摊剩下的份额。这种分配格局历经数十年逐步形成：官僚体制的积累、专科医生的压力，以及报销目录的惯性。
结果颇为矛盾。长期看卫生支出总体上升，但并非每个国家、每一年都如此；部分指标和部分国家出现倒退，或疫情后复苏不完整；某些专科医疗等待时间很长——但这并不能证明这些医疗原本都应由社区承担。意大利是文献记录最充分的案例，但这一现象横跨欧洲大陆的大部分地区。
医院有其不可替代的作用。急诊、复杂手术、重症监护，非医院不可。问题出现在医院成为慢性病默认入口时：其中一些慢性病及并发症，在初级保健或门诊中能更好地预防或处理，另一些则确实需要住院。与完全没有门诊随访相比，由全科医生和社区护士定期随访可以降低住院风险。
结果上的差异，同样如此。
意大利：预算僵局的典型案例
2017年至2024年，SSN经常性资金投入增长约19%。这一努力是真实的。支出和结果须按指标、按国家逐一比较；结果并非在所有地方都停止了改善。2024年，在一些国家，某些择期手术中位等待时间超过200天。2021年，意大利每千名居民有4.1名执业医生（所有类别合计）；2023年德国每千名居民有7.7张医院床位。
地域分布是一个问题，但它叠加在人员短缺之上，尤其是护士和某些专科。意大利国家复苏与韧性计划（PNRR）的额外投资同时覆盖社区医疗和医院现代化。结果是：当患者在等待时，一部分医院专科门诊本有可能在社区处理。
从系统内部看，这一预算选择并非不理性。意大利公立医院是强大的政治行为者。它们在每个大区雇用数万人，维系着影响力网络，并凭借资源集中的优势捍卫自己的预算。初级保健则分散、政治组织度低，在公共辩论中也不那么显眼。
这种动态与其他一些情形类似：公共支出增加，但内部结构并未改变——额外资源可能只是顺着既有结构流动。
荷兰与瑞典的组织选择
2022年荷兰和瑞典人均支出明显高于意大利。经合组织发布的是分项指标，并不存在能证实10%至15%总体差距的单一数据。差异可能部分源于系统架构，但不能只归因于此。
在荷兰，全科医生是系统的真正调节者。获得医院专科医疗通常需要全科医生转诊，具体视医疗类型和保险而有例外。这一筛选机制旨在减少不必要的住院服务量，并改善慢性病患者的随访质量。荷兰全科医疗组织化程度很高，有联合诊所和混合薪酬模式，但现有资料不足以证明其在培训和协调工具上有大规模投入。
瑞典的做法形式不同，逻辑相通。该系统发展出介于社区诊所和医院之间的中间护理结构，目的是减少某些慢性病对医院的依赖。这些结构可以便利有序出院，并预防本可避免的住院——据欧盟委员会，此类住院在欧盟治疗性住院中占不小比例。
这两种模式不能直接移植到其他环境。它们嵌在各自的制度历史、筹资体系和职业文化中。它们的共同逻辑——早干预、重协调、避免无谓住院——如果预算结构改变，可以为因地制宜的调整提供参照。
改革为何败给总额封顶的陷阱
欧洲各国政府确实认识到了问题。各机构记录了支出结构和部分效率问题，但对”医院集中的低效”并无统一结论。经合组织建议加强初级保健；把趋同的建议归到欧盟统计局头上并不准确。然而改革仍难以落地。
僵局在于筹资机制。增加卫生总预算在政治上显眼且受欢迎。把资源从医院转向社区则在政治上代价高昂：医院集中了就业和资源，比分散地重新分配给初级保健更容易动员政治和工会支持。一家失去床位或预算的医院，会立刻动员工会、地方民选官员和患者协会。一名加薪的全科医生或一家设备更好的健康中心，产生不了同等的施压能力。
筹资结构放大了这一偏向。并非在所有系统里、也非无上限地，每一项操作或每个病例都能带来额外报销——欧洲的系统也设有总额预算和超支回收机制。某些按项目付费可能鼓励多做操作，而以质量和协调为导向的付费则有助于预防住院。初级保健往往按人头付费——每名登记患者一笔固定金额——这为预防付了钱，却在预算辩论中很难显示其经济价值。
多位分析者指出，激励错位是改革的主要障碍。如果规则奖励住院而非预防住院，增加预算就不够。
2035年的两条路径
支出结构因国而异，其演变取决于预算分配的政治选择。欧洲人口老龄化推高慢性病护理需求。向初级保健再平衡可能有助于改善可及性，而各地可及性不平等正在加剧，国家间结果差距也在扩大。2024年的意大利，可能在2035年变得更贵、效率更低。
第二条路径是主动再平衡，提高初级保健所占份额。根据可比系统的现有数据，这一情景可能有助于提高卫生支出效率。收益来自两方面：避免无谓住院，以及在上游更好地管理慢性病。
这是有条件的假设，不是确定的预测。它需要改革筹资、提升初级保健能力，并在过渡期维持医院能力以避免护理中断。顺序与目标同样重要。没有安全网、过快的再平衡，可能让目前依赖医院的慢性病患者陷入护理断层。恰当的做法是先建设初级能力，再转移流量。
这条路径上有两项集体需求。第一，按护理类型衡量支出效率的共同、透明指标。欧盟统计局提供支出数据，经合组织发布结果指标，但两者之间的联接——初级保健花了多少钱、与住院相比产生了什么结果——仍缺乏足够工具，难以支撑严谨的政策讨论。第二，国家系统之间转移做法的机制。
比较数据已经存在，但落实到国家政治决策中仍然零散。
分析者提出两条改进思路。第一，在国家预算框架中设定初级保健和预防支出的强制性下限，由独立机构每年修订。这一机制会迫使预算分配透明化——这些分配常被淹没在医院总量数据里——并形成支持再平衡的政治压力。第二，在欧洲层面建立正式的卫生系统间预算良好做法转移机制，依托经合组织和欧盟统计局已有的比较数据——这些数据在各国卫生部却难以被采纳。
到2030年，有几个信号值得关注。初级保健在各国预算中所占份额的年度变化，将说明再平衡是否启动，还是额外预算继续流向医院。已经开始重新配置资源的国家，等待名单中位时长将说明机制是否有效。
从比较数据得出的结论
现有资料显示，筹资、组织、人员和可及性共同影响结果。预算相当的国家，因在护理路径上游还是下游投入，结果明显不同。
这并不意味着医院无用，或在绝对意义上获得过多资金。对某些慢性病情，坚实的初级保健可以避免无谓住院，但不替代必要的医院治疗。
取得再平衡进展的系统，都是长期推进的：跟踪预算分配，并有在制度阻力面前坚持改革的政治意愿。卫生架构改革与其他结构性改革类似：公共支出充裕但方向错误——问题从来不只在总量，还在于资金流经的渠道以及它在途中创造的激励。
未来几年的关键，是欧洲各国能否建立抵御医院压力的预算决策机制，以及欧盟能否承担仅靠国家政策难以承担的协调角色。测量工具已经存在，有说服力的案例也有。但把比较数据转化为具体政策，在很大程度上仍是手工活。
资料来源
- Milliman – 欧洲卫生成本趋势，2026年2月
- 经合组织 – 欧盟健康状况2025（Health at a Glance: Europe）
- 欧盟统计局 – 卫生支出数据，2026年
- MDEA – 欧洲卫生系统中初级保健分配分析，2026年
