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— 《进步者日报》编辑部 / La rédaction
根据该基金受托人的测算，Medicare 医院信托基金将在 2033 年耗尽。彼得·G·彼得森基金会和皮尤慈善信托基金会引用了这一数字。每拖延一年，再平衡的成本就更高，对没有其他兜底的参保人打击也更重。据美国退休人员协会（AARP）统计，每五名美国退休人员中就有一人没有任何退休储蓄。
要点
- 根据《2026年Medicare受托人报告》，Medicare医院信托基金将在2033年耗尽；过了这个节点，给付将自动削减约11%。
- 据Medicare受托人预测，2060年Medicare总支出将相当于GDP的6.83%。
- 可选方案包括提高缴费或削减给付；也存在其他立法路径，包括由财政预算出资，各方案以不同方式分配代际负担。
- 把决定拖到基金耗尽，实际上就等于选中了”支付以现有收入为上限”这一结果，对没有储蓄的退休人员而言是最苛刻的选项。
- 一些可比的民主国家在不拆散全民覆盖的前提下稳住了公共医疗体系；它们采用的机制有据可查，也可供借鉴。
2033年：一个算出来的日期，不是比喻
Medicare医院分支的信托基金是一个独立账户。从工资中扣缴的保费流入，住院报销流出。2008年至2015年支出超过收入，2018年至2020年再次如此，但自2008年以来并非每年皆然。医院保险（HI）结余在赤字期缩水，在盈余年份增加，尤其是2021年至2025年。受托人测算，该基金将在2033年归零。
机制很直接。美国人口老龄化的速度快于缴费群体的增长速度。1965年Medicare创立时，每名退休人员由四名在职者供养。如今这一比例是2.8比1。根据人口普查局的预测，到2035年，每五名美国人中就有一人超过65岁。住院支出的压力持续增加。
2033年之所以不同于以往的警报：过了这个日期，美国法律规定医院保险的支付只能以现有收入为上限。受托人估算，这相当于削减现行住院报销的约11%。对于以Medicare作为唯一医保的退休人员来说，这直接意味着部分账单无人埋单，或被迫推迟就医。
三条路径，三种负担分配
填补赤字需要做出算术决定。方案早已为人熟知，经济学家对其结构基本认同，分歧在于剂量。
第一条路：提高缴费。目前雇员和雇主各缴工资总额的1.45%，用于资助Medicare医院保险。据受托人模拟，将这一税率上调几个基点，就足以将基金耗尽的时间推后数十年。这一方案由今天的在职者及其雇主承担成本。实际工资二十年来几乎没有增长，这让中产阶层对任何加税普遍抵触，但该方案能维持现行制度框架。
第二条路：削减给付。可以有多种形式：提高参保年龄、提高自付额、缩减报销项目清单。这一选项将成本转嫁给最脆弱的退休人员。每五名退休人员中就有一人没有储蓄，根本无力承受更高的自付额。这与已有记录的另一个问题相关：退休前几年往往是收入下滑最猛的阶段，让很多家庭毫无准备地面对突发医疗支出。
第三条路：财政化。由一般税收而非专项缴费来资助Medicare。面向低收入群体的Medicaid已经采用这一模式。该方案将筹资范围扩大到工薪阶层之外，但会削弱该项目的缴费逻辑，并让Medicare在每次预算谈判中直接与其他所有联邦支出竞争。
三条路径都不中立。每条路径背后都是一个隐含的问题：谁来承担人口老龄化的成本——在职者通过缴费、退休人员通过减少给付，还是全体纳税人通过税收？这是一个根本性的政治选择。
不作为本身就是一种选择
美国国会将这场讨论推迟至今已超过二十年。每届会期，耗尽时间的预测都被更新，日期一再逼近，却始终没有决定性投票。这种拖延有其选举逻辑：提高缴费会得罪在职者，削减给付会得罪退休人员，财政化则会打开关于预算优先级的争论。
但不作为并非中立立场。它会自动选中现有选项中的某一个。若基金在2033年耗尽而国会未修改相关机制，给付将事实上按当年收入比例缩减。没有储蓄的退休人员没有任何缓冲机制；有投资或补充保险的人则更容易消化冲击。
皮尤慈善信托基金会在其2026年分析报告中指出，人口老龄化已在结构上改变了美国各州的财政收支状况，这与Medicare无关。老龄化程度较深的州，税基在收缩，老年医疗和服务支出却在攀升。Medicare是一场更大范围财政再平衡的最显眼部分，各州必须同时消化这一压力。
这形成了双向挤压。各州无法自由举债弥补经常性赤字。若Medicare削减报销，各州要么通过Medicaid补足缺口，要么让成本落到家庭身上。谁来承担税基的问题贯穿美国中期所有的预算抉择。
其他民主国家建立的解决方案
美国并非孤例。过去三十年里，大多数人口老龄化的民主国家都不得不稳住本国公共医疗体系，它们采用的机制各有不同，足以为美国提供参考。
德国选择了逐步提高缴费，同时推动医院合并和专科化以压缩固定成本。医疗缴费率逐步上升，全民覆盖没有受到冲击。
加拿大主要通过一般税收资助住院保障，没有专项基金。这意味着卫生筹资讨论直接纳入联邦和省级预算。这种结构政治上更透明：卫生、教育和基础设施之间的取舍是明摆着的。代价是医疗支出随财政周期和年度政治意愿起伏。
瑞典在养老体系中引入了自动调节机制：当在职者与退休者的比例恶化时，给付按照预先设定的公式自动调整，而非经由政治投票。这一”自动刹车”机制的优点是可预期，调整是渐进的，而非一次性的剧烈冲击。经合组织在其国际养老体系比较报告中，将这一模式列为应对人口冲击最稳健的体系之一。
这些经验无法直接照搬。美国体系更为分散，与私人保险市场的捆绑更深，在财税问题上的政治极化程度也更高。这些机制有据可查，可以为改革提供思路，但移植需要制度、预算和政治层面的调适。它们共同表明，在不大幅削减全民覆盖的前提下，为老龄化提供资金存在多种架构。
2033年至2050年需要推进的改革
2033年的节点近在眼前。2050年才是未来几年所有决策真正发挥作用的时间跨度。受托人预测2060年Medicare支出将达到GDP的6.83%。老龄化是这一预测的影响因素之一，受益人口结构、医疗利用强度，以及结构性高成本的医疗价格共同驱动这一数字。
未来二十年，三种结构性情景浮现，没有哪一种是必然的。
第一种：2033年之前的渐进式协商调整。方案将结合适度提高缴费、改革医院激励机制以减少过度医疗，以及部分扩大对资本收益的征税范围。彼得·G·彼得森基金会和布鲁金斯学会的经济学家支持这一路径：政治上痛苦，技术上可行，不必动摇现行制度框架。
第二种：2033年基金耗尽后被迫调整。医院保险支付被限定在当年收入范围内，国会在危机下仓促立法，妥协程度取决于当时的议会多数。若国会延续当前的不作为习惯，这是最可能出现的情景。没有资产的退休人员承受的压力最大，各州所受挤压也会加剧。
第三种：更深层的结构性改革，将Medicare纳入更广泛、潜在的全民覆盖体系，由一般税收资助。这在美国政治上难度最大，需要一种美国现行政治体制难以产生的共识。但这是唯一能同时解决筹资问题和医疗不平等的方案。
有几个信号可以判断美国正走向哪个情景。第一个信号是老龄化程度最深的各州——佛罗里达、宾夕法尼亚、缅因——其在职者与退休者比例的变化：若这些州开始建立Medicare报销补充机制，说明联邦调整迟迟未至，次联邦层级已在提前布局。第二个信号是私人保险公司在Medicare Advantage补充市场上的行为：若它们在2033年前开始明显缩减保障或大幅涨价，说明市场已将基金耗尽纳入精算模型。第三个信号是立法层面：若出现一项两党共同提出的筹资改革方案，哪怕是局部的，将意味着结构性不作为的格局已被打破。
2026年的Medicare提出的问题超越了一个公共基金的账务：所有人口老龄化的民主国家都必须决定，当在职者的缴费不足以支付退休人员的给付时，差额由谁来承担。正在工作的一代、已经工作过的一代、尚未出生的一代，或者整个社会，都可以按不同比例各自分担。每种制度架构给出不同答案，而缺乏深思熟虑的选择本身也是一种回答。
老龄化政治不只是一个基金的问题
Medicare因其耗尽日期明确且临近，占据了讨论的核心。但它属于一场更大的人口再平衡，皮尤慈善信托基金会对美国各州的状况逐一进行了记录。与年龄相关的公共支出——在比较经济学文献中归入”国家转移账户”（National Transfer Accounts）这一概念——代表着在职者通过税收、缴费和公共服务向退休人员转移的资源流量。当在职者与退休者的比例下降时，这一流量会机械地增加。
这一机制具有普遍性。日本比美国更早面临这一问题，采取了移民政策、延长老年人就业年限和逐步削减给付相结合的应对方式。韩国提前二十年开始准备。欧洲南部已身处其中。
美国拥有这些国家不再具备的一个优势：持续的移民为缴费人群提供补充。人口普查局预测，净移民将影响人口的规模和年龄结构，尽管这一流量在当前移民政策下有所放缓。移民放缓可能推高老年抚养比，但其对Medicare收支的影响，取决于移民的年龄、就业状况和参保资格。
这是少数几个移民政策与公共卫生政策存在直接、可量化的算术关联的领域之一。这一关联很少成为Medicare讨论的核心，但基金受托人在其长期预测中已将其纳入建模。
未来几年的核心问题是：能否在基金耗尽之前达成协议，还是这个体系将等到危机爆发才着手改革。那些在耗尽之前就采取行动的民主国家，几乎无一例外地都从让机制变得可见开始：发布预测数据、明确点出日期、设立有明确授权的两党委员会。这些条件在美国已经具备。激活它们的政治意愿，仍是那个未知的变量。
来源
- 皮尤慈善信托基金会，《老龄化人口正在改变各州的收入、支出和服务需求前景》，2026年7月
- 《2026年Medicare受托人报告》，社会保障与Medicare受托人委员会
- 彼得·G·彼得森基金会，Medicare赤字及改革选项分析
- 美国退休人员协会（AARP），2026年美国老年人退休储蓄调查
- 人口普查局，2024—2060年人口预测
- 经合组织，《2023年养老金概览》，养老和公共医疗体系国际比较
