Fin 2023, les 7 400 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) accueillent 573 000 résidents dont la moitié a plus de 87 ans et 11 mois [1]. Ces chiffres décrivent l’état actuel. L’état futur, lui, est documenté avec une précision rare : les premières générations du baby-boom atteindront 85 ans à partir des années 2030, et le nombre de personnes de 85 ans et plus augmentera de 77 % entre 2031 et 2052 [2].
La France comptera près de 2,8 millions de personnes âgées en perte d’autonomie à l’horizon 2050, soit 700 000 de plus qu’en 2021 [3]. Cette vague est connue depuis des décennies. Elle arrive quand même sur un système médical et financier qui n’a pas été rebâti pour l’absorber.
La pénurie médicale frappe au cœur des établissements
La gériatrie a accompli un effort réel depuis quinze ans. La DREES observe un quasi triplement du nombre de gériatres depuis 2012, de 1 200 à 3 400 [4]. C’est une progression de 183 % en termes absolus : et elle reste insuffisante face à l’ampleur du défi démographique.
Le signe le plus concret de cette insuffisance se lit dans les EHPAD eux-mêmes. En France, près de 7 500 établissements sont tenus de s’appuyer sur un médecin coordonnateur, garant de la cohérence et de la qualité des soins. Or près de 2 000 postes restent vacants [5].
Selon la dernière enquête de la DREES sur le personnel et les difficultés de recrutement en EHPAD, près d’un établissement sur deux est confronté à des difficultés de recrutement médical. Le rapport sénatorial de 2024 confirme qu’un tiers des établissements contrôlés par la Cour des comptes connaît une vacance de poste supérieure à six mois. Le dernier état des lieux 2026 évoque même un établissement sur trois sans couverture médicale stable [6].
La gériatrie souffre d’un déficit d’attractivité : selon l’Atlas de la démographie médicale 2024 de l’Ordre des médecins, seuls 5 % des jeunes diplômés déclarent vouloir s’orienter vers la gériatrie [7]. Un médecin coordonnateur n’a pas le droit de prescrire sauf urgence. Il ne peut pas exercer à plein temps dans un seul établissement. Son rôle est de coordonner des soins que dispensent d’autres médecins : des libéraux qui, pour des raisons de temps et d’accessibilité, se désengagent du suivi quand leur patient entre en institution [8]. Résultat : un résident en EHPAD dépend d’un médecin traitant qui ne se déplace plus, d’un coordonnateur à temps partiel qui ne prescrit pas, et d’une urgence hospitalière qu’il sollicitera faute d’alternative.
Des travaux menés dans le Nord-Pas-de-Calais ont démontré qu’en dehors des urgences vitales, près de 30 % des passages aux urgences des résidents d’EHPAD étaient évitables [9]. La HAS a de son côté analysé les événements indésirables graves survenus en EHPAD : 56,7 % étaient jugés évitables ou probablement évitables par les déclarants. Parmi eux, 40 % ont entraîné un décès [10]. Ces données disent ce que coûte humainement l’absence médicale dans les établissements.
Un modèle financier épuisé avant même la vague
La population âgée dépendante augmentera significativement au cours des 25 prochaines années : par rapport à 2020, la hausse serait d’environ 16 % d’ici 2030, de 36 % d’ici 2040 et de 46 % d’ici 2050 [11]. Ce chiffre est connu depuis 2024, au moment même où les EHPAD ont basculé dans le rouge.
Entre 2020 et 2023, la part des EHPAD déficitaires est passée de 27 % à 66 %. En 2023, 84,4 % des établissements enregistrent un résultat déficitaire. La Fédération hospitalière de France évalue le montant global du déficit à 800 millions d’euros en 2023 [12]. Le secteur était en grande difficulté financière avant même que la grande vague de 2030 ne commence à se former.
La cause structurelle tient à l’architecture même du financement. Chaque résident est pris en charge par trois financeurs distincts qui ne se parlent pas : l’assurance maladie finance les soins via les Agences régionales de santé (ARS), le département finance la dépendance, le résident et sa famille paient l’hébergement. Ces structures ont reposé sur trois sources de financement, les départements pour la partie dépendance, l’agence régionale de santé pour la section soins et les résidents pour l’hébergement, et sont ressorties exsangues du Covid-19, du scandale Orpea et de l’inflation [13]. Quand les coûts augmentent vite et de manière simultanée sur les trois sections, aucun des trois financeurs ne comble spontanément ce qu’il ne maîtrise pas. Les déficits s’accumulent.
En 2024, les dépenses de soins de longue durée atteignent 52,2 milliards d’euros, soit 16 % de la dépense courante de santé [14]. La France y consacre environ 2 % de son PIB, nettement en dessous de la moyenne des pays scandinaves (qui atteignent 3 %) les dépenses étant inférieures à 1 % du PIB dans certains pays du sud et de l’est de l’Europe, et avoisinant 3 % du PIB pour les pays nordiques [15]. La France se situe dans une position intermédiaire, mais avec une capacité de montée en charge structurellement plus rigide que les systèmes du nord.
La branche autonomie dispose d’un objectif de dépenses de 43,6 milliards d’euros en 2026, mais sans loi de programmation calée sur les besoins à vingt ans. Le financement à long terme de la dépendance n’a pas été tranché. Au-delà des crédits 2026, il manque une vision échelonnée jusqu’en 2050 pour passer à l’échelle massivement l’habitat intermédiaire ou moderniser en profondeur les EHPAD [16]. Le besoin de financement du grand âge avait été évalué, dès 2019, à neuf à dix milliards d’euros à l’horizon 2030 [17]. Cela fait sept ans que le chiffre circule sans trouver sa traduction institutionnelle.
Changer qui décide et qui paie
L’obstacle n’est pas technique. La gériatrie est une spécialité qui existe, les EHPAD sont des établissements qui fonctionnent, les soins à domicile se développent. Ce qui manque, c’est une architecture qui rende cohérentes ces pièces éparpillées. L’économiste Hippolyte d’Albis, dans ses travaux sur l’économie des âges de la vie, a montré que la recomposition des solidarités ne s’est pas opérée de manière uniforme selon les âges : le poids de l’État s’est renforcé en faveur des jeunes, compensant partiellement l’érosion du soutien familial, alors qu’il s’est réduit pour les plus âgés, chez lesquels les ressources issues du marché occupent une place croissante [18]. Le quatrième âge est ainsi l’angle mort de la solidarité publique.
Le HCFEA (Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge), dans son rapport de juin 2026 sur les EHPAD, a mis la proposition sur la table : simplifier le financement des établissements, notamment en généralisant la fusion des sections « soins » et « dépendance », en étendant le périmètre de cette nouvelle section à l’ensemble des soins primaires, et en rénovant les outils de tarification [19]. Cette fusion est l’arbitrage central. Elle fait passer la compétence médicale en EHPAD sous un financeur unique (l’assurance maladie) au lieu des deux actuels qui se renvoient les coûts. Elle oblige à doter chaque établissement d’une présence médicale intégrée, y compris les soins primaires que les médecins libéraux n’assurent plus, car le financement les inclut désormais.
Le HCFEA propose de financer ces mesures supplémentaires d’un milliard d’euros d’ici à 2030 par des transferts des dépenses de soins de ville et des économies sur les hospitalisations évitables, notamment liées aux chutes [20]. L’argument économique est donc disponible : une meilleure couverture médicale en EHPAD réduit les passages aux urgences et les hospitalisations non programmées, dont le coût dépasse largement celui d’un médecin présent à demeure.
La mesure de rupture pour 2027 est celle-là : fondre les sections soins et dépendance en une seule dotation médicale nationale, confiée à l’assurance maladie, qui financerait un médecin coordonnateur à temps plein dans chaque établissement au-dessus d’un seuil de places, avec pouvoir de prescription complet. Les départements resteraient compétents pour l’hébergement. Mais la décision médicale (qui soigne, comment, avec quels moyens) cesserait d’être éclatée entre trois financeurs incapables de se coordonner. Une telle réforme ne modifie pas un curseur de financement : elle transfère la compétence médicale du grand âge vers un financeur unique et responsable de la qualité des soins dans ses établissements. Après cette bascule, les EHPAD fonctionnent comme des structures médicales intégrées, pas comme des lieux d’hébergement qui louent ponctuellement un médecin.
La contrainte budgétaire est réelle. Mais elle ne s’allège pas en attendant. Le choc de 2030-2040 représente une hausse de 36 % de la population âgée dépendante [11].
Le financer sur des bases institutionnelles éclatées coûtera plus cher, en urgences et en hospitalisations évitables, que de le financer en architecture cohérente. Et pour Hippolyte d’Albis, la question de fond reste posée : est-il normal que les personnes qui s’occupent de notre argent soient mieux rémunérées que celles qui s’occupent de nos parents [21] ? Ce n’est pas une métaphore. C’est un choix politique que 2027 peut trancher.
Sources
[1] DREES, enquête EHPA 2023, « Base de données interadministrative des établissements et services médico-sociaux, données 2019 à 2023 », juillet 2026, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr (consulté le 10/10/2026).
[2] INSEE/DREES, « 700 000 seniors en perte d’autonomie supplémentaires d’ici 2050 », INSEE Première n°2078, octobre 2025, https ://www.insee.fr/fr/statistiques/8653672 (consulté le 10/10/2026).
[3] INSEE, « 700 000 seniors en perte d’autonomie supplémentaires d’ici 2050 », INSEE Première n°2078, octobre 2025, https ://www.silvereco.fr (consulté le 10/10/2026).
[4] DREES, « Démographie des professionnels de santé au 1er janvier 2026 », Banque des territoires, octobre 2026, https ://www.banquedesterritoires.fr (consulté le 10/10/2026).
[5] ProfilMédecin, « Médecin coordonnateur : missions, parcours et rémunération » (d’après enquêtes DREES), 2026, https ://www.profilmedecin.fr (consulté le 10/10/2026).
[6] DREES/Sénat, rapport sénatorial n°778 (2023-2024) « EHPAD : un modèle à reconstruire », 25 septembre 2024 ; état des lieux DREES 2026, https ://sosehpad.com (consulté le 10/10/2026).
[7] Conseil national de l’Ordre des médecins, Atlas de la démographie médicale en France, situation au 1er janvier 2024, octobre 2024, https ://www.hoppi.work (consulté le 10/10/2026).
[8] SNGIE (Syndicat national des généralistes et gériatres intervenant en EHPAD), cité dans Agevillage, 2023, https ://www.agevillage.com (consulté le 10/10/2026).
[9] Fédération hospitalière de France, Objectif Grand Âge : éviter l’hôpital (Rapport Matières Grises), citant travaux Puisieux et Wiel (CHU Lille), https ://www.fhf.fr (consulté le 10/10/2026).
[10] Haute Autorité de Santé (HAS), « Analyse des déclarations d’événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les EHPAD », rapport septembre 2026, https ://www.has-sante.fr (consulté le 10/10/2026).
[11] Sénat, rapport d’information n°778 (2023-2024), EHPAD : un modèle à reconstruire, synthèse, 25 septembre 2024, https ://www.senat.fr/rap/r23-778/ (consulté le 10/10/2026).
[12] Fédération hospitalière de France (FHF), enquête sur les résultats consolidés 2023, citée dans le rapport sénatorial n°778 (2023-2024), https ://www.senat.fr/rap/r23-778/ (consulté le 10/10/2026).
[13] Sénat, rapport n°778 (2023-2024), synthèse, https ://www.senat.fr/rap/r23-778/ (consulté le 10/10/2026).
[14] HCFEA, Conseil de l’âge, Des lieux de vie et d’attentions pour aujourd’hui et demain, rapport adopté le 30 juin 2026, https ://hcfea.gouv.fr (consulté le 10/10/2026).
[15] DREES, « Comparaisons internationales des dépenses de soins de longue durée », Les dépenses de santé en 2022, édition 2023, fiche 36, https ://drees.solidarites-sante.gouv.fr (consulté le 10/10/2026).
[16] Capretraite, « Plan Grand Âge 2026 : nouveau report », d’après DREES (février 2026), https ://www.capretraite.fr (consulté le 10/10/2026).
[17] Haut Conseil du financement de la protection sociale, Grand âge et autonomie, rapport Libault, 2019, cité dans Assemblée nationale, question n°238, https ://www.assemblee-nationale.fr (consulté le 10/10/2026).
[18] Hippolyte d’Albis, Économie des âges de la vie, Éditions Odile Jacob, 2024 ; « Les conséquences économiques du vieillissement de la population », Constructif n°71, 2025, https ://shs.cairn.info/revue-constructif-2025-2-page-32 (consulté le 10/10/2026).
[19] HCFEA, Conseil de l’âge, Des lieux de vie et d’attentions pour aujourd’hui et demain : Une vision et un chemin pour la transformation de tous les EHPAD, rapport adopté le 30 juin 2026, https ://hcfea.gouv.fr/des-lieux-de-vie-et-dattentions-pour-aujourdhui-et-demain (consulté le 10/10/2026).
[20] HCFEA, Conseil de l’âge, rapport EHPAD, juin 2026, https ://hcfea.gouv.fr (consulté le 10/10/2026).
[21] Hippolyte d’Albis, Économie des âges de la vie, Éditions Odile Jacob, 2024, cité dans Club Turgot, https ://clubturgot.com (consulté le 10/10/2026).